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2017年中医医师分阶段考试辅导课件《温病学》讲义上篇

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  01 温病的概念
  一、温病的概念
  温病是由温邪引起的以发热为主症,具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。
  主因-外感温邪
  主症-发热
  证候特点-热象偏重
  病机特点-易化燥伤阴
  多种外感热病的总称

  
  二、温病的特点
  (一)有特异的致病因素——温邪
  叶天士《温热论》:“温邪上受,首先犯肺”
  温邪的特异性主要表现在:
  ①从外感受(非内伤)
  ②温热性质(非伤寒)
  温邪是一种具有特异性的致病因素,不应把它看作单纯的自然界的气候变化。
  (二)传染性、流行性、季节性、地域性
  1.传染性
  大多数温病可以通过各种途径在人群中传播,具有一定的传染性。
  2.流行性
  流行性有大小之别。与病邪本身的性质、自然和社会因素有关。
  3.季节性
  温病具有季节性-温邪具有季节性
  4.地域性
  某种温病在某一地域较为多见,而在其它地域则少见或不见。
  叶天士《温热论》:“吾吴湿邪害人最广!”

  (三)病理演变有一定的规律性
  1.传变特点:有一定的发展趋向和过程
  由表及里、由浅入深、由轻到重、由实致虚
  2.病理变化:有一定的病理演变规律
  当温邪作用于人体后,主要表现为人体卫气营血及三焦所属脏腑的功能失调和实质损害。
  在温病前期阶段多以机体功能失调为主;
  病情严重或发展至后期,侵犯营血、下焦,则有明显的实质损害,尤其可引起阴液耗伤,甚则导致阴竭阳脱。
  (四)临床表现有其特殊性
  1.发病、传变:“急”、“猛”、“快”、“多”;
  2.发热为主症,热象偏重;
  3.易化燥伤阴,吴鞠通:“温热,阳邪也,阳盛伤人之阴也”;
  4.易内陷生变-病邪较盛,正气不敌,病邪可以内陷而发生各种变证、危证。
  邪入营血-热盛动血
  邪陷厥阴-动风痉厥或闭窍神昏谵语
  邪陷正脱-气阴外脱、阳气外脱或内闭外脱

  
  三、温病的范围
  温病的命名主要是根据其发病季节、四时主气或病候特点而确立的
  根据发病季节命名-春温、冬温
  按四时主气命名-风温、暑温、湿温,秋燥
  以其临床特点命名-大头瘟、烂喉痧、伏暑

  
  四、温病的分类
  1.按病证性质是否兼湿分类

病名

风温

春温

暑温

暑湿

湿温

秋燥

伏暑

冬温

大头瘟

烂喉痧

病邪

风热

伏寒、温热

暑热

暑湿

湿热

燥热

暑湿

风热

风热时毒

温热时毒

  温热类-风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等
  湿热类-暑湿、湿温、伏暑、温热疫

 

温热性温病

湿热性温病

病邪性质

温热性质

湿热性质

初起病位

多为肺卫,或气分、营分

多为脾胃或肌肤

起病特点

较急,热象较著

较缓,热象不显

传变

较快

较慢,但化燥化火后传变较快

病程

较短

缠绵难愈,病程长

转归

易伤阴津

易伤阳气,化燥后也伤阴液

病种

风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧

暑湿、湿温、伏暑


  2.按发病初起是否见里热证分类
  新感类-初起病发于表,以表热证为主的一类温病;临床见证与当时的主气致病特点相一致如风温、秋燥、冬温。
  伏邪类-初起病发于里,以里热证为主的一类温病,如春温、伏暑等。

  
  02 温病的病因和发病
  温病的病因
  概述
  1.概念
  致病原因-温邪。外界致病之邪中具有温热性质的一类病邪。
  风热、暑热、暑湿、湿热、燥热(“六淫”兼并、同化)
  温热之邪(“伏寒化温”)
  疠气
  温毒
  2.特点
  从外感受;性质属热;致病迅速;与时令季节密切相关;相互影响及转化;病位有别。

  
  一、风热病邪
  风邪从热而化或与热相合,既有风邪的特点,又有温热的性质。
  风热病邪—冬春—风温(春温、冬温)
  春季阳气升发,气候温暖多风;
  冬季气候反常,应寒反暖。
  风热病邪的主要致病特点如下:
  1.多从口鼻而入,首先犯肺
  风性清轻上受-风热病邪侵袭人体多先侵犯上焦肺系和肌表。
  病位-肺卫(风性轻扬,升散、疏泄)
  病机-肺卫失宣
  证候-发热、微恶风寒、头痛、少汗,咳嗽、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数。
  叶天士:“温邪上受,首先犯肺”。

  2.传变迅速、易逆传心包
  风性“善行数变”;“热变最速”→致病后变化较为迅速→来势较急,传变较快而消退亦较快。
  “温邪上受,首先犯肺,逆传心包”
  3.易化燥伤阴
  风与热两阳相合-极易劫伤津液 →口鼻唇咽等清窍干燥。
  叶天士:“风夹温热而燥生,清窍必干,谓水主之气不能上荣,两阳相劫也”

  
  二、暑热病邪
  暑热病邪是在炎夏盛暑的高温气候条件下所形成的一种致病温邪,具有强烈的火热性质。
  暑热病邪—夏—暑温
  暑热病邪的主要致病特点如下:
  1.伤人急速,先犯阳明气分
  暑为纯阳,炎热酷烈-传变极速→初起邪即入于阳明气分→即见壮热、大汗、头晕面赤、心烦口渴、脉洪大等热盛阳明气分的证候。
  叶天士:“夏暑发自阳明”
  2.暑性酷烈,易耗气伤津
  里热耗损,汗泄太过→津气俱损,甚至津气欲脱→烦渴自汗,倦怠少气,呼吸浅促,脉虚而无力,甚至汗出不止,喘喝欲脱,脉虚大。
  《内经》“壮火食气”,“炅则气泄”;“炅则腠理开,营卫通,汗大泄,故气泄”。
  3.易直中厥阴,闭窍动风
  邵仙根:“暑之伤人也,不拘表里,不以渐次,不论脏腑”。
  直接侵犯其它脏腑→直犯心包、肝经、肺络→卒然昏迷、痉厥及咯血。

  
  三、暑湿病邪
  暑湿病邪引起的温病有暑湿和伏暑
  暑湿病邪的主要致病特点如下:
  1.初起先犯肺卫,多夹寒邪
  夏季贪凉露宿,或恣食生冷,使暑湿与寒邪相兼为患。暑湿内蕴,寒邪束表,则恶寒头痛,身形拘急,无汗等表现尤为突出。
  2.困阻脾胃,弥漫三焦
  3.耗损元气,伤津阻气
  暑湿乃暑、湿两邪致病,故暑湿邪气同时具备暑热邪气升散而易耗气伤津和湿邪阻滞气机的双重特性。

  
  四、湿热病邪
  具有湿和热两重性质的外感病邪。长夏之季,气温犹高,湿气蒸腾,加之此时雨水较多,湿气偏重,故易形成湿热病邪。
  湿热病邪—长夏—湿温
  1.病位以中焦脾胃为主
  湿热病过程自始至终均有轻重不等的胸闷、脘痞、呕恶、腹泻等脾胃症状。
  内外合邪,卫气同病→恶寒、身重、身热不扬,脘痞腹胀、恶心、便溏。
  2.易于困遏清阳,阻滞气机
  湿属阴邪,重浊、腻滞→困遏清阳、阻滞气机→恶寒、身重、身热不扬;头重如裹、神情呆顿;脘痞腹胀。
  3.病势缠绵,传变较慢
  湿属阴邪,其性粘腻淹滞→致病一般起病较缓,传变较慢,病势缠绵难解。

  
  五、燥热病邪
  既具干燥特点又有温热性质的致病之邪,久晴无雨,秋阳以曝,易产生燥热病邪。
  燥热病邪—秋—秋燥
  1.秋燥病位以肺为主
  燥金之气与肺脏相应→口鼻上受,先犯于肺→发热、微恶寒,干咳少痰、鼻干咽燥→咳嗽气急、胸满胁痛、咽干舌燥→肺胃阴伤。
  2.易致津液干燥
  《素问》:“燥盛则干”。
  燥与热俱能消耗津液→津液干燥→口鼻唇咽干燥,干咳无痰→呛咳无痰、鼻咽干燥、口干作渴、舌苔干燥。
  3.易从火化
  燥易化火→上干清窍→耳鸣、目赤、龈肿、咽痛。

  
  六、温热病邪
  里热偏盛,不兼有四时主气为特点-春温
  1.邪气内伏,热自里发
  发病初起-即现里热证,且郁热难透
  热在气分→高热、烦渴、口苦、溲赤、苔黄
  热在营分→身热、躁扰、谵语、斑疹隐隐
  2.里热内迫特性显著
  郁热内炽,易伤血络,迫血妄行,或阻闭心窍,引动肝风。症见斑疹显露,神昏,痉厥等症状。
  3.易耗伤阴液
  内蕴邪热久羁,易劫夺阴津,病程后期多耗伤肝肾之阴,出现身热,颧赤,口燥咽干,脉虚,神倦,或手足蠕动,舌干绛而萎等。

  
  七、温毒病邪
  致病具有温热性质和肿毒特征-温毒
  1.攻冲走窜
  既可内攻脏腑,外窜肌腠,又可上冲头面,下结阴器。
  2.蕴结壅滞
  结聚于人体的某一部位-气血凝滞→局部红肿热痛,甚至发生溃烂。

  
  八、疠气
  致病暴疠(戾),具有强烈传染性-温疫
  戾气、异气、杂气
  1.致病力强
  致病常常无分老幼,众人触之即病。
  2.传染性强
  疠气具有强烈的传染性,易引起蔓延流行。
  3.多从口鼻而入侵袭人体
  其感染途径,既有“天受”(空气传播),也有“传染”(接触感染)。
  4.有特异的病变定位
  不同的疠气对脏腑经络的侵袭,在病位上有特异性,即吴又可所谓“专入某脏腑经络,专发为某病。”

  
  九、温病的发病因素、发病类型
  (一)发病因素
  1.体质因素
  正气不足,正不胜邪-温病发病的决定因素。
  2.自然因素
  气候因素;自然灾害;地理环境。
  3.社会因素
  社会制度、社会生产力、科学水平。

  (二)感邪途径
  1.邪自皮毛而入-接触相染
  2.邪从口鼻而入
  空气相染,邪从呼吸道而入
  饮食相染,邪从口入侵
  明清时期温病学家创造性地提出了邪从口鼻而入和直趋中道的致病途径。

  (三)发病类型

 

概 念

初起证候

病机传变

治则

新感

感当令之时邪,即时而发,病发于表的温病

表热证

由表入里,由浅入深,病情轻,病程短

解表透邪

伏邪

外邪内伏,过时而发,病发于里的温病

里热证

外达或内陷深传,病情重,病程长

清泄里热


  03 温病的辨证
  卫气营血和三焦代表着特定的生理功能和脏腑实质,当温邪侵入机体,就会引起卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害,从而有不同的证候表现。
  温病传变过程其证候表现具有一定的阶段性和层次性。
  
  一、卫气营血辨证
  (一)卫气营血辨证的提出
  叶天士总结、创立了温病的辨证纲领
  温病的发生发展有一定的规律性,病理变化主要表现为人体“卫气营血”的功能失调及有关脏腑的实质损害,在证候表现和病理传变上也有明显的“卫气营血”特征。

  卫气营血的证候与病理
  1.卫分证
  温邪初犯人体,邪正相争于卫分,引起卫气功能失调所表现出的证候类型,是温病初起表证阶段各种证候的总称。
  (1)主症及辨证要点
  主症:
  温邪袭表、邪正交争——发热
  卫阳被束、失于温煦(温分肉)——微恶风寒
  温邪伤津——口微渴
  经气被郁、温邪上扰——头痛
  卫气被阻、开合失司(司开合)——无汗或少汗
  肺卫失宣——咳嗽
  温邪外袭——舌尖边红,苔薄白,脉浮数
  辨证要点:发热、微恶风寒,口微渴,脉浮数。

  (2)病理及转归
  病理特点:温邪袭表,肺卫失宣
  一般邪初入侵,病位表浅,病情较轻,持续时间较短
  转归:
  邪从卫而解
  病势发展,邪传气分
  邪从肺卫逆传心包
  (3)治疗原则
  立法宣泄肺卫,治以辛凉透表
  叶天士:“在卫汗之可也”
  华岫云:“辛凉开肺便是汗剂”
  注意事项
  辨清证候类型,区分病邪性质,采用不同的解表法。
  慎用发散风寒之辛温解表剂。
  不宜早用、过用苦寒直折,清泄里热之品。
  适可而止

  2.气分证
  温邪入里,影响人体气的生理活动所产生的一类证候。气分证多发生在温病的极期,病变涉及范围广,证型复杂。
  (1)气分证来路
  由卫传气(由表入里)
  不经卫表,迳入气分
  伏热发于气分
  邪热由营转气
  

  (2)气分证的范围
  卫分证 气分证 营分证
  (3)主症及辨证要点
  主症:里热蒸腾——发热加重,不恶寒,但恶热
     热盛迫津外泄——汗出较多
     热盛伤津——大渴、喜冷饮
     里实热证——舌红苔黄,脉洪大有力
  辨证要点:壮热,不恶寒,口渴,苔黄,脉数。
  (4)病理及转归
  病理要点:邪正剧争、热炽津伤(温热)
       湿热交蒸,郁阻气机(湿热)
  转归:必须把住气分关口,不失时机,正确治疗。若失治误治则可内陷营血,出现昏谵、痉厥,阴枯液涸等危重证。
  (5)气分证的治疗原则
  清气逐邪,泄热保津。
  配合宣肺、清胃、攻下、解毒、开郁、化湿、利胆等法。
  叶天士:“到气才可清气”。

  3.营分证
  营分证是指温邪深入营分、劫烁营阴,扰神窜络而产生的一类证候类型,一般多见于温病的极期或后期,病情危重。
  (1)病变来路
  ①气分之邪不解,进而深入营分;
  ②营阴素亏,邪由肺卫逆传心营;
  ③温邪不经卫气,直接侵入营分;
  ④邪伏营分,暗耗营阴而病发于营。

  (2)主症及辨证要点
  主症:营热蒸腾、营阴耗伤——灼热夜甚
     心营热盛——心烦不寐或时有谵语
     营阴亏虚——口干但不甚渴饮
     热扰营络——斑疹隐隐
     心营热盛——舌红绛,脉细数
  辨证要点:身热夜甚,心烦昏谵,舌红绛。
  (3)病理及转归
  病理要点:热灼营阴,心神被扰;
       虚实夹杂;广泛性病理改变。
  转归:失治误治则邪传血分,病情加重。
  (4)营分证的治疗原则:
  清营泄热,辅以辛透气机。
  配以养阴生津之品,至于热闭心包则重点应清心开窍。
  叶天士所谓:“入营犹可透热转气”。

  4.血分证
  血分证是指温邪深入,引起耗血、动血,痰热互结而产生的一种证候类型,多见于温病后期阶段,病情危重,病势凶险,治疗棘手,病死率高。
  (1)病变来路
  ①营分邪气不解,内陷入血;
  ②邪热由气分迳入血分;
  ③邪不经气营而直入血分。
  (2)主症及辨证要点
  主症:血热炽盛——身灼热
     热盛迫血妄行——口鼻、二便出血、斑疹密布
     瘀血滞络——口渴漱水不欲咽
     血热扰心、闭窍——躁扰不宁、神昏谵语
     热盛动风——发痉
     血热亢盛——舌深绛,脉细数
  辨证要点:出血见证,舌深绛。

  (3)病理及转归
  病理要点:热盛迫血,热瘀互结(热扰心神)
  (浓粘凝聚、血流不畅)
  营分证可以看作是血分证的轻浅阶段,古人有“举血可以赅营”一说,二者只有病位浅深,病情轻重的差异,并无本质的不同。

症状

营分证

血分证

发热

身热夜甚

身灼热

口渴

口干不欲多饮

口渴漱水不欲咽

神志

烦躁不安、神昏谵语

躁扰不宁、神昏谵语

出血

斑疹隐隐

出血见证

动风

营热动风

血热动风

舌象

红绛舌

舌深绛

脉象

脉细数

脉细数


  (4)血分证的治疗原则
  清热凉血、化瘀散血
  凉血——苦寒清热、祛除血热
  散血——活血化瘀、消散瘀血
  ——防止寒凉药物导致瘀血
  佐以清心开窍、化瘀止血、熄风止痉
  养阴护正

症状

卫分证

气分证

营分证

血分证

发热

发热微恶寒

壮热

身热夜甚

身灼热

口渴

微渴

大渴

口干不喜饮

口渴漱水不欲咽

神志

 

 

烦躁不安、神昏谵语

躁扰不宁、
神昏谵语

出血

 

 

斑疹隐隐

出血见证

舌象

淡红舌

舌红

舌红绛

舌深绛

薄白苔

黄苔

无苔

无苔

脉象

浮脉

洪数

脉细数

脉细数


  
  二、三焦辨证
  (一)三焦辨证的提出
  三焦辨证是由吴鞠通创立的。
  卫气营血辨证,可以看出有以下不足之处:
  1.缺乏明确的脏腑定位;
  2.认为其论述传变不全面;
  3.认为其难以概括湿热病机。
  吴鞠通根据温邪致病的特点及发生发展规律的主次先后,把整个病程划分为上焦、中焦、下焦所属脏腑的病理变化,作为温病辨证施治的依据。
  吴氏“历取诸贤精妙,考之《内经》,参以心得”,仿伤寒体例,作《温病条辨》,以三焦为纲,病名为目,引申叶氏“仲景伤寒先分六经,河间温热须究三焦”之意,并以三焦为经,卫气营血为纬,组成较为完整的辨证论治体系,作为温病临床上的辨治准则。
  三焦辨证的实际意义是:划分病位、辨证立法,说明传变。三焦辨证的实质是脏腑辨证。

  (二)三焦证的意义——划分病位(病程分期)
  
  三焦辨证,就是辨所病脏腑部位,了据病程阶段。既是把病变的脏腑划分为上、中、下三个部位,也有将病变全程分为初、中、末三期之义。
  这种划分包含有脏腑定位和病程阶段的双重意义。
  病位
  肺卫在上,开窍于鼻,邪由鼻入,必先犯肺。心肺同居上焦,故上焦病亦包括手厥阴心包的病变。上焦肺卫病多为温病之始,是病之初期阶段。
  阳明居中属土,为万物所归,故中焦病多属阳明胃之病证。脾为湿土,若湿热之邪郁于中焦,则病归足太阴脾。中焦足阳明胃的病变多为温病的中期(极期)阶段。
  热久伤阴,穷必及肾;乙癸同源,肾阴伤而肝失养,故下焦也包括肝的病变。下焦病多为温病的末期阶段。

  (三)三焦的证候与病理
  1.上焦证
  多见于温病初起阶段,此期以肺的病变为中心,主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。
  
  上焦证治则:吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”。
  上焦部位在上,接近体表,所以凡属上焦之病,适用于如羽毛那样的轻清升浮之剂(“辛走气…其气走于上焦”,上行)故言“非轻不举”。用清轻上行宣透的药物,以解除心肺热邪。
  邪在肺卫,宜辛凉解表,宣肺泄热,方如桑菊饮之类。邪在肺气,宜清宣肺热,方如麻杏石甘汤之类;而内陷心包者则必须清心开窍,泄热解毒,用清宫汤或清营汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹之类。

  2.中焦证
  邪入中焦是温病的中期阶段(极期阶段)
  邪正俱盛,邪正剧争
  足阳明胃证;足太阴脾证;手阳明大肠证
  
  中焦治则:吴鞠通“治中焦如衡,非平不安”
  脾胃同居中焦,二者刚柔相配,阴阳相合,是气机升降出入的枢纽,升降相宜维持着中焦的平衡。用药既不能太薄,也不能过于厚重,应达到如衡器那样平衡。即所谓“折其所胜,以复其安”就是说通过治疗,纠其所偏,恢复其平衡而愈。
  清泄阳明——白虎汤之类、承气汤之类
  清化湿热——三仁汤之属

  3.下焦证
  下焦温病为温病的后期阶段,邪少虚多。
  邪热劫夺肾阴,耗伤肝血
  阴精亏损;虚风内动证
  
  下焦病治则:“治下焦如权,非重不沉”
  肝肾位居下焦,内藏肝血肾精,病至后期元阴耗损,应采用一些质味浓厚,具有滋补潜镇作用的方药,以滋肝肾,育阴潜阳。
  肾阴亏损是下焦证的病机关键;邪少虚多,重在滋补真阴;防滋腻碍胃,须加醒脾和胃之品。

  (四)三焦病的相互传变
  1.上焦 中焦 下焦
  “温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦,脾与胃也;中焦病不治,则传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”
  2.特殊传变
  外邪 心包,外邪  中焦
  3.不传

  (五)三焦辨证与卫气营血辨证的关系
  1.共同点
  (1)二者都是温病的辨证纲领;
  (2)都能从不同角度概括出温病的病理和传变;
  (3)反映的内容和证候大部分相同。
  两种辨证纲领在很大程度上有着共同之处,但也不是说二者完全一样,可以相互代替,在某些方面则各有所长。

  2.不同点
  (1)论证方法不同
  卫气营血辨证长于辨析病变阶段、浅深、轻重
  横的“四个层次”
  三焦辨证长于辨别病变的部位、性质、证候类型
  纵的“三个阶段”
  (2)辨证内容各自有主次和繁略之异
  ①上焦手太阴肺卫证相当于邪在卫分;邪热壅肺而又无表证则属气分范围;逆传心包的病变却又属于营分范围;
  ②中焦足阳明胃和足太阴脾的病变,虽都属气分范畴,但气分包括范围广,不仅限于脾胃病;
  ③下焦肝肾的病变和邪在血分,其证候表现截然不同,前者是热伤肝肾之阴,证属虚损之证,后者为耗血动血,证属实中有虚。

  04 温病的常用诊法
  辨舌验齿、辨斑疹白 、辨发热、汗出异常、神志异常、痉厥。
  诊法为温病卫气营血辨证、三焦辨证及确立温病的诊断提供客观的依据。
  

第一节 辨舌


  舌诊是温病诊法中的一项重要内容。
  人体津液的存亡,最先于舌的变化中反映出来。是一种客观而准确的体征表现,不易受各种因素干扰观察方便(尤其是危重患者)。
  “内伤重脉,外感重舌”;“必验之于舌”。
  舌诊的内容
  舌苔和舌质,舌质又可分为辨舌色与辨舌态。
  舌诊主要从舌苔和舌质的色泽、润燥、厚薄、形态等方面进行辨别。
  舌苔主要有白、黄、灰、黑四种苔色,同时有润燥、厚薄的变化,舌苔主要反映卫气的病变。
  舌质在温病中主要有红、绛、紫三种舌色,舌质主要反映的是营血分的病变。

  
  一、辨舌苔
  (一)白苔:厚薄分表里,润燥断津液
  1.舌质紫绛苔白厚如积粉
  湿热疫初起。湿热秽浊极甚,郁闭膜原的征象,证多凶险。
  2.舌苔白厚如碱状(白碱苔
  温病兼有胃中宿滞,夹秽浊郁伏,多见于湿热类温病。
  3.舌苔白厚质地干硬如砂皮白砂苔
  邪热迅速化燥入胃,苔未及转黄而津液被劫。
  4.满舌生有松浮的白衣,或如霉状,或生糜点(白霉苔
  主秽浊之气上泛,胃气衰败,多见于温病后期,预后差。

  (二)黄苔
  
  黄苔主里,属实、属热,主气分之热。薄者病浅,厚者病深;润泽者津液未伤,干燥者津液已伤;黄厚焦燥者为阳明腑实,黄腻厚浊者系热邪挟湿。若黄白相兼,则为表邪未尽,卫气同病的征象。
  (三)灰、黑苔
  灰、黑苔一般提示病情趋向严重。分润燥两类,所主病证不同。灰燥苔多从黄苔演化而来,主热盛阴伤;灰而润者,多从白腻或黄腻转化而来,主痰湿或阳虚。灰苔较黑苔色浅,黑苔多在黄苔、灰苔的基础上发展而来。温病过程中的灰、黑苔,多主热证、实证。

  
  二、辨舌质
  (一)红舌
  舌尖红赤起刺-心火上炎或心营之热初起
  舌红有裂纹或舌上有红点-心营热毒炽盛
  实
  虚:淡红而干,其色不荣-气阴气血两亏-温病后期(湿温)
  (二)绛舌
  

  (三)紫舌
  杨梅舌-紫绛焦燥起刺,为血分热毒极盛,常为动风之先兆,烂喉痧多见此种舌象。治以清热凉血解毒
  猪肝舌-紫晦枯萎,为肝肾阴竭的征象,真脏之色,见于温病后期,应滋填真阴
  紫而瘀暗,扪之潮湿-多伴有胸胁腹部刺痛,为温病兼夹瘀血的征象
  淡紫青滑-为阴寒内盛,血络瘀滞之征
  

  

第二节 辨斑疹


  斑疹是温病过程中常见的症状。辨识其形态、色泽、疏密、分布等,可以判断病邪的轻重、病位的浅深、病邪的性质、气血津液的盛衰以及证候顺逆。
  
  一、形态
  斑:点大成片,一般高于皮肤表面,因而抚之不碍手,压之不退色,斑后不脱屑
  疹:呈琐碎小粒,形如粟米,突出于皮面,视之有形,抚之碍手,压之退色,消退后脱屑。

  
  二、病机
  陆子贤:“斑为阳明热毒,疹为太阴风热”
  章虚谷:“斑从肌肉而出属胃,疹从血络而出属肺”
  斑-阳明热毒,迫于血分,血从肌肉外发而成
  -深;重
  疹-太阴风热,窜于营分,血从肌肤血络而出
  -浅;轻

  
  三、治疗
  斑:“斑为阳明热毒”
    阳明(胃)热毒,迫于血分,外发为斑
    清胃解毒,凉血化斑
    化斑汤
  疹:“疹为太阴风热”
    太阴(肺)风热,窜于营分,外发为疹
    宣肺泄热,清营透疹
    银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶、玄参方
  斑疹并见时以治斑为主
  治斑疹的注意事项:
  斑疹初透之际,不可早用凉泄。
  里实壅塞而斑疹透发不畅者,可轻轻通下
  不可妄用滋补、升提之品。

  
  四、临床意义:辨斑疹的轻重顺逆
  1.形态
  松浮、郎润,如洒皮面——顺
  紧束有根,如履透针——逆
  2.色泽
  雷少逸“红轻,紫重,黑危”
  3.分布
  稀疏均匀,离心——
  稠密成片,向心——逆
  4.兼证
  透后热势渐退,神志清宁——顺
  发出不齐,或刚出即隐,透发后热不退,反见神昏肢厥,脉伏者——逆

  


  白?是湿热类温病发展过程中,皮肤上出现的细小白色疱疹——湿温、暑湿、伏暑
  一、形态
  发于皮肤的细小白色泡疹,形如粟米,高于皮肤,抚之碍手,多见于颈、胸、腹等,四肢少见,消退时有皮屑脱落。
  
  二、病机
  湿热在气分郁阻,蕴蒸于肺卫,失于开泄(外泄)所致。

  
  三、临床意义
  顺证:出现晶 ,晶莹透亮而饱满,颗粒清楚,透后热势渐退,神清,脉和,这表明津气尚存,邪从外透。
  逆证:出现枯 ,色如枯骨,空壳无液,透后身热不退,反见神昏,表明津气大伤,正不胜邪,邪毒内陷,证情危重。
  白 的外透往往要经过多次才能透尽,另外透发之前往往有胸闷不舒之证。
  四、治疗:清热祛湿,宣畅气机。
   当清热祛湿,宣畅气机;枯 当养阴益气为主,佐以清泄湿热。忌用辛温疏散,或纯用苦寒清里。
  禁忌:吴鞠通:“纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌。”

  

第四节 辨常见症状


  一、发热
  发热为温病的主症,发热见于温病的始终。
  一般来说,温病初、中期的发热,主要为“阳盛则外热”,这种发热属实证;温病后期的发热多为“阴虚则内热”,这种发热属虚热。
  发热类型
  1.发热恶寒
  症状:发热与恶寒同时出现。
  病机:邪在肺卫,肺卫失宣。
  《素问·调经论》:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”
  吴鞠通:“肺主化气,肺病不能化气,气郁则身亦热也。”
  暑热炽盛,气随汗泄,腠理空疏。

  2.寒热往来
  症状:发热与恶寒交替出现,往来起伏如疟状。
  病机:邪在半表半里
  主要见于:
  湿热痰浊郁阻少阳,枢机不利。何廉臣:“寒已而热,热已而汗,寒热往来者,少阳也。”
  湿热邪留三焦,气化不利。
  湿热秽浊郁闭膜原,寒热起伏,寒盛热微。
  3.壮热
  症状:全身发热,热度较高,不恶寒反恶热。
  病机:温邪入里,里热亢盛。

  4.日晡潮热
  症状:发热于下午为甚。晡,申时,即午后3~5时。
  病机:热结肠腑,阳明腑实。
  湿热交蒸
  瘀血蓄积下焦
  阴虚生内热
  5.身热不扬
  症状:身热稽留而热象不显,初扪皮肤不觉其热、久扪方觉灼手。
  病机:湿温初起,湿重于热,热为湿遏。

  6.身热夜甚
  症状:发热,入夜尤重,灼热无汗。
  病机:
  (1)热灼营阴
  (2)热入血分
  吴又可说:“至夜发热者,热留血分”
  7.身热肢厥
  指胸腹灼热,手足厥冷。为热郁于里,阳气不能外达四肢,邪热深伏,阳盛郁内,不能外达,此为内真热外假寒。多见于营血分,也可见于气分邪热极盛或腑实内结,邪热闭郁。
  8.夜热早凉
  症状:以夜间发热,晨起热退身凉而无汗为特点,是一种间歇热。
  病机:温病后期邪热未净,留伏阴分。
  9.低热
  症状:指热势不高,持续不退。
  病机:温病后期,邪少虚多,肝肾阴虚,内生虚热。

  
  二、汗出异常
  章虚谷说:“测汗者,测之以审津液之存亡,气机之通塞也。”
  1.无汗
  病机:卫气被郁,开合失司:多见于温病初起,邪在卫表
  火郁无汗
  热入营血,伤营夺血,无作汗之源

  2.时有汗出
  症状:随热势起伏而时有汗出,汗出热减,但继而复热
  病机:热蒸湿动,湿遏热伏,气机不畅
  3.大汗
  症状:全身性大量出
  病机:
  气分热炽逼迫津液外泄
  亡阴脱变/气脱阳亡
  《灵枢》“津脱者,腠理开,汗大泄”
  4.战汗
  症状:温病过程中突见肢冷爪青、脉沉伏、全身战慄,继而出现全身大汗淋漓的表现。
  病机:热邪留连气分日久,邪正相搏,正气奋起鼓邪外出。
  戴北山:“战则邪正相争,汗则逐邪出”。
  意义:战汗之后
  顺证:脉静身凉,为邪随汗出,病情向愈;
  逆证:身热不退,烦躁不安,脉象急疾或神萎,昏迷。

  
  三、口渴
  口渴是温病常见症状之一
  口渴机理:
  热邪伤津——热邪
  津不上承——湿邪
  1.口渴欲饮
  症状:口渴,欲饮水,饮之舒服
  病机:热盛伤津
  卫、气分
  温病恢复期
  2.口渴不欲饮
  症状:口渴不欲饮水,或饮之不舒。
  病机:
  湿热病证气分阶段(口渴不欲饮),由于湿热阻滞气机,津液不能上承于口。
  温病营分阶段(口干不甚渴饮),由于营阴耗伤,邪热蒸腾营气上潮于口。
  温病血分阶段(口渴漱水不欲咽),由于津液不足与有形瘀滞并存。
  3.口苦而渴
  为温病邪犯少阳,胆火内炽,津液受伤,常伴见寒热如疟、心烦、苔黄腻、脉弦数等。

  
  四、神志异常
  心藏神主血,营气通于心。热邪扰心或深入营血,多出现神志异常。
  表现:心神失主,意识不同程度的丧失,语言错乱,行为失常。
  1.烦躁不安
  病机:热扰心神
  热在气分
  热在营血
  温病后期,阴虚火炽
  2.神昏谵语
  病机:
  病在营血分—营热扰心;血热扰心;热陷心包。
  病在气分—热结肠腑,上熏神明。

  3.昏愦不语
  症状:意识完全丧失,昏迷不语。
  病机:多为痰热闭阻心包。
  4. 神志如狂
  病机:下焦蓄血,瘀热扰心。(膀胱蓄血;胃肠蓄血;热入血室)
  5.神志昏蒙
  病机:多为湿热郁蒸于气分,病位重在中焦脾胃,湿热酿痰,蒙蔽清窍所致
  6.神情呆钝
  病机:
  湿热上蒙清窍。
  余热与痰瘀互结,阻遏心窍。

  
  五、痉
  指肢体拘挛强直手足抽搐之证,又称“动风”。与足厥阴肝经密切相关。
  病机:
  热盛动风——实风、实痉
  阴虚动风——虚风、虚痉
  1.实风
  症状:手足抽搐、颈项强直、角弓反张、牙关紧闭、两目上视等。
  病机:热盛动风(气、营、血)
  2.虚风
  症状:抽搐无力、手足蠕动、肌肉瞤动、或口角震颤等。
  病机:阴虚动风(下焦证)

  05 温病的治疗
  温病的主要治法
  温病的主要治法分为以下三类,
  一、祛邪为主,主要治法,包括泄卫透表法、清解气热法、和解表里法、祛湿清热法、清营凉血法、开窍息风法等;
  二、扶正为主,后期的主要治法,滋阴生津
  三、是用于急救的治法,包括开窍息风法、固脱法等。以上属于内治法,此外还可配合外治法。

  
  一、泄卫透表法
  主治病证:温病初起,邪在卫表
  分类运用
  (1)疏风泄热
  适应症:风温初起,风热病邪袭于肺卫
  代表方剂:桑菊饮、银翘散
  (2)透表清暑
  适应症:夏月感受暑湿,复受寒侵,邪郁肌表者
  代表方剂:新加香薷饮
  (3)宣表化湿
  以芳香宣透之品以疏化肌表湿邪
  适应症:湿温初起湿热病邪侵于卫气分
  代表方剂:藿朴夏苓汤、三仁汤
  (4)疏表润燥
  辛凉甘润之品以疏解肺卫燥热之邪
  适应症:燥热伤及肺卫
  代表方剂:桑杏汤

  
  二、清解气热法
  清气泄火,宣畅气机的作用,通过祛除热邪,又可达到清热除烦、生津止渴的目的
  主治病证
  气分无形邪热证
  分类运用
  (1)轻清宣气
  用轻清之品宣畅气机,透泄热邪。王孟英:“展气化以轻清,如栀、芩、蒌、苇等味是也”
  适应证:温邪初入气分,热势不甚而胸膈气机不畅
  代表方:栀子豉汤加减
  用药主以轻清,并加宣畅气机。
  (2)辛寒清气
  定义:以辛寒之品大清气热,以透热外达
  适应证:阳明气分邪热亢盛证
  代表方:白虎汤
  (3)清热泻火
  定义:用苦寒之品直清里热,清泻邪火。本法为直折火势
  适应证:热蕴气分,郁而化火之证
  代表方:黄芩汤加味或黄连解毒汤

  
  三、和解表里法
  通过和解表里,分消上下,疏透开达等作用,治疗邪在少阳半表半里证的方法叫做和解法,简称“和法”。
  作用:清泄少阳,分消走泄,开达募原等
  主治病证:邪在少阳、三焦、募原,即属半表半里证
  分类运用
  (1)清泄少阳
  定义:以清泄化痰之品治疗邪热夹痰湿郁于少阳胆经病证的治法。
  适应证:热郁少阳兼有痰湿、胃失和降证
  代表方:蒿芩清胆汤

  (2)分消走泄
  定义:通过宣展气机,泄化痰热,以分消三焦气分湿热
  适应证:热夹痰湿而留于三焦,气化失司而致痰热阻遏的病证
  代表方:温胆汤或用杏、蔻、橘、桔、朴、苓之类
  王孟英“其所云分消上下之势者,以杏仁开上,厚朴宣中,茯苓导下。”用药以宣气化湿为主
  本法虽三焦分消,其治疗重点仍在中焦;虽属湿热兼夹,但以气滞痰湿偏重为主,所以用药微苦微辛,不可偏凉偏燥
  本法清热力较弱,适用于邪热不盛,而痰湿偏重者;如热邪较重者,应加入清化之品,如黄芩、黄连之类,如黄连温胆汤
  (3)开达募原
  定义:通过疏利透达来解除募原秽浊
  适应证:湿热秽浊郁阻募原证
  代表方:达原饮
  运用要点:阴虚体弱或湿已化热不宜使用

  
  四、祛湿清热法
  定义:用芳香化湿、苦温燥湿及淡渗利湿之品以祛除湿邪的一种治法
  作用:总的作用是祛除湿邪,具体作用有宣通气机、运脾和胃、通利水道等。
  主治病证:湿热蕴阻气分证
  分类运用
  (1)宣气化湿
  定义:用芳香之品以宣通气机,透化湿邪。
  适应证:主治邪遏卫气、湿重热轻的病证。适用于湿温初起湿蕴生热、郁遏气机,但热势不甚
  代表方:三仁汤

  (2)燥湿泄热
  定义:以辛开苦降之剂燥湿、泄热,以除中焦湿热。 “辛开苦降” “辛开苦泄”“苦辛开降”,
  适应证:本法主治中焦湿遏热伏之证,常用于湿温病湿渐化热,湿热俱盛。
  代表方:王氏连朴饮
  (3)分利湿邪
  定义:以淡渗之品使湿邪下行从小便而去。
  适应证:湿热阻于下焦之证
  代表方:茯苓皮汤
  小便短少不可一概用分利。

  
  五、通下逐邪法
  定义:用苦寒、甘寒、活血化瘀之品以祛除结于大肠实邪的一种治法
  作用:总的作用是攻导里实,具体作用有通腑泻热、荡涤积滞、通瘀破结、排除邪毒、给邪出路。
  治疗:攻逐里实
  主治病证:邪热与燥屎、湿滞、瘀血互结于肠腑证
  分类运用
  (1)通腑泻热
  定义:以苦寒攻下之剂泻下肠腑实热的治法
  适应证:热结肠腑证
  代表方:承气汤类
  运用要点:
  注意可下之证
  温病“下不厌早”、“早投攻下,不为大害”

  (2)导滞通便
  定义:以苦辛合苦寒之剂,作用在于通导积滞,泻下郁热
  适应证:湿热积滞交结胃肠
  代表方:枳实导滞汤
  运用要点
  湿热与积滞结成有形实邪
  以便硬为度
  (3)增液通便
  定义:以甘寒滋润合苦寒攻下之品,滋阴兼以通下的治法
  适应证:热结阳明而阴液亏虚证
  代表方:增液承气汤
  运用要点
  主治“热结液亏证
  (4)通瘀破结
  定义:以攻下合活血化瘀之品通泄下焦瘀热互结之邪
  适应证:下焦蓄血证
  代表方:桃仁承气汤

  
  六、清营凉血法
  概念:以寒凉药物清解营血分邪热的方法。
  作用:清营法-清营泄热,滋养营阴;凉血法-凉血、泻火解毒、散血、养阴
  主治病证 温病热入营血证。具体有营热炽盛、热损营阴、热盛动血、气血(营)两燔、热与血结、血络瘀阻等
  分类运用
  (1)清营泄热
  定义: 以清凉透泄的药物清透营分热邪的治法
  适应证:温病营分证
  代表方:清营汤
  运用要点
  注意“透热转气”,勿滥用滋腻,叶天士:“先清营热,勿得滋腻为稳。”
  与滋养营阴药相配合

  (2)凉血散血
  定义:以凉血活血之品来清解血分热邪
  适应证:温病邪热深入血分而动血之证
  代表方:犀角地黄汤
  运用要点:
  凉血不忘散血 叶天士:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”
  不宜早用 叶天士:“邪未入血分,慎勿用血药,以滋腻难散。”
  斑疹密布,只宜“清化”不可“提透”
  (3)气营(血)两清
  定义:以清气法与清营凉血法配合来两清气营或气血之邪热
  适应证:本法主治邪已入营或入血,但气分邪热仍盛之证
  代表方:加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮
  运用要点
  确立病机重点之所在,治疗有所侧重
  气营(血)两清应与透热转气区别

  
  七、幵窍息风法
  概念:用芳香、清心之品以开通窍闭、芳香醒神的方法。
  作用:清泻心包邪热,芳化中焦湿热痰浊,醒神利窍
  主治病证:主治热闭心包、痰蒙心包证
  息风法是平肝息风,解除挛急的治法。具有凉泄肝经邪热,滋养肝肾阴液,以控制抽搐的作用。
  适用于温病热盛动风或阴虚生风的证候

  分类运用
  (1)清心开窍
  定义:以辛香透络之品清泄心包痰热使神志清醒。也称为“凉开法”
  适应证:热闭心包证
  代表方: 凉开“三宝”
  (2)豁痰开窍
  定义:以芳香辟秽、化痰清热之品清化湿热痰浊,以宣通窍闭。也称为“芳香开窍法”
  适应证: 痰蒙心包证
  代表方: 苏合香丸

  3.凉肝息风
  用甘苦合酸寒之品凉肝解痉、透热养阴,适用于温病邪热内炽,肝风内动的证候。症见灼热躁扰,四肢拘急,甚则角弓反张,口噤神昏,舌红苔黄,脉弦数。代表方如羚角钩藤汤
  4.滋阴息风
  用咸寒合酸甘之品育阴潜阳,滋水涵木,适用于温病后期热入下焦,日久真阴亏损,肝木失涵,虚风内动的证候,症见低热,手足蠕动,甚则瘛疭,或心中憺憺大动,肢厥神疲,舌干绛而萎,脉虚细等。代表方如三甲复脉汤、大定风珠。

  
  八、滋阴生津法
  作用:滋补阴液,润燥制火
  (1)养阴以补其不足
  (2)补水以制火。吴鞠通“以补阴之品为退热之用”
  (3)养阴以助透邪:即“养阴托邪”
  (4)养阴以润下:即“增水行舟”
  (5)补阴以敛阳:即“阴复则阳留”
  主治病证:主治各种邪热渐解,阴液受伤证

  分类运用
  (1)滋养肺胃
  定义:以甘凉濡润之品,滋养肺胃津液。本法又称“甘寒生津法”。
  适应证:肺胃阴伤证。即温病过程中邪热渐减,肺阴或胃阴或肺胃之阴受伤者。症见身热不甚、口咽干燥、干咳少痰、或干呕而不思饮食,舌苔干燥或舌光红少苔等
  代表方:沙参麦冬汤、益胃汤
  (2)增液润肠
  定义:以甘咸寒生津养液药润肠通便。即润下法,亦称“增水行舟法”
  适应证:津枯肠燥证
  代表方:增液汤
  (3)填补真阴
  定义:以甘咸寒滋润之品填补真阴,壮水潜阳,又称“咸寒滋肾法”
  适应证:肝肾阴伤证。即温病后期邪热久羁,劫烁真阴的邪少虚多证
  代表方:加减复脉汤



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