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2017年中医医师分阶段考试辅导课件《内科学》第一单元呼吸系统疾病

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第一单元 呼吸系统疾病

  呼吸系统疾病
  占内科疾病的1/4
  临床特点
  常见疾病
  
  呼吸系统疾病
  慢性阻塞性肺疾病
  大纲要求要点
  病因与发病机制
  临床分级与临床表现
  并发症
  实验室检查及其他检查
  诊断
  治疗

  病因与发病机制
  概念
  慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,主要累及肺部,也可引起肺外各器官的损害。
  外因:吸烟:最主要的病因。
  环境污染:粉尘、化学物质、空气污染。
  感染因素:主要为病毒与细菌感染。
  气候:是急性发作的常见诱因。
  内因:免疫力降低
  临床表现
  症状
  慢性咳嗽、咳痰,气短及呼吸困难(COPD的典型症状)喘息和胸闷(重度患者或急性加重时出现喘息)。
  体征:早期可无异常
  肺气肿体征
  干(或)湿性音

  肺气肿的体征
  望:桶状胸、呼吸运动减弱
  触:语颤减弱
  叩:过清音、肺下界下移
  听:呼气延长、心音遥远
  
  并发症
  慢性呼吸衰竭
  自发性气胸:为急性并发症
  慢性肺源性心脏病:是COPD的最终结局

  实验室检查及其他检查
  肺功能:FEV1出现减少,且FEV1/FVC<70%
  血气分析 PaO2<8.0kPa(60mmHg)伴或不伴动脉CO2>6.7kPa(50mmHg),在海平面呼吸空气时。
  胸部X线:早期无变化;
  
  晚期肺气肿
  肺野扩大
  透亮度增加
  肋间隙增宽
  横隔下降
  心界缩小

  诊断
  吸烟史+症状+体征+肺功能检查结果等综合确定。
  COPD必备条件:不完全可逆的气流受限。
  支气管舒张实验:FEV1 /FVC<70%最有助于诊断,并对严重程度分级。

COPD严重度的分级

分级

标准

0级

危险状态

肺量图正常
慢性症状(咳嗽、咳痰)

Ⅰ级

轻度

FEV1/FVC<70%
FEV1%≥80%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅱ级

中度

FEV1/FVC<70%
50%≤FEV1%<80%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅲ级

重度

FEV1/FVC<70%
30%≤FEV1%<50%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅳ级

极重度

FEV1/FVC<70%
FEV1%<30%预计值或FEV1%<50%预计值合并慢性呼衰

  注:以吸入支气管扩张剂后的FEV1为基础的分级。
  FEV1:用力呼气第一秒的排气量;FVC:用力肺活量;呼吸衰竭:动脉血氧分压
  (PaO2)<8.0kPa(60mmHg)伴或不伴动脉C02>6.7kPa(50mmHg),在海平面呼吸空气时。

  治疗
  稳定期治疗
  戒烟。
  支气管扩张药:是COPD稳定期最主要的治疗药物。
  β2肾上腺素受体激动剂;抗胆碱能药;茶碱类药
  祛痰药:盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸
  糖皮质激素:FEV1%<50%,有临床症状患者。
  长期家庭氧疗(LTOT)应用指征:
  PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%
  PaO2 55~60mmHg,或SaO2<89%,肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症
  急性加重期治疗
  控制感染(重点):选用敏感抗生素
  扩张支气管:短效β2受体激动剂
  控制性氧疗:
  持续低浓度氧疗,流量1~2L/min
  PaO2>60mmHg或SaO2>90%
  应用糖皮质激素。

  习题:
  对COPD诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义的检查是( )
  A.胸部X线
  B.动脉血气分析
  C.肺功能检查
  D.血常规
  E.胸部CT

 

『正确答案』C


  COPD发生的最重要的危险因素为( )
  A.吸烟
  B.职业粉尘
  C.大气污染
  D.气温突变
  E.感染因素

 

『正确答案』A


  慢性肺源性心脏病
  病因与发病机制
  临床表现
  并发症
  实验室检查及其他检查
  诊断与鉴别诊断
  治疗

  肺与心联系
  

  病因与发病机制
  概念:
  由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大,甚至发生右心衰竭的一类心脏病。
  病因
  慢性支气管-肺疾病:最常见
  严重的胸廓畸形。
  肺血管疾病和神经肌肉疾病
  其他:睡眠呼吸暂停综合征
  发病机制
  肺动脉高压形成:缺氧、高碳酸血症
  心脏病变:右心肥厚、右心扩大及右心衰竭。

  临床表现
  肺、心功能代偿期(包括缓解期)
  原发病表现:
  长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史,逐渐出现乏力、呼吸困难,活动后心悸、气促加重。
  肺气肿体征
  肺部听诊常有干、湿啰音
  肺动脉高压和右心室肥大体征:
  肺动脉高压:肺动脉瓣区S2亢进。
  右心室肥大:心浊音界向左扩大,剑突下触及心脏收缩期搏动,三尖瓣区闻及收缩期杂音。
  其他:肺气肿显著的患者可出现颈静脉充盈、肝肿大。

  肺、心功能失代偿期(急性加重期)
  呼吸衰竭:
  低氧血症:胸闷、心悸、心率增快和发绀,严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐甚至昏迷。
  高碳酸血症:头痛、多汗,夜间失眠、日间嗜睡。
  中枢神经症状:重症患者出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状。
  心力衰竭:
  右心衰竭为主。
  全身体征:颈静脉怒张,肝肿大伴有触痛,肝颈静脉反流征阳性,下肢水肿,腹水。
  心脏体征:三尖瓣区可听到收缩期杂音,或舒张期奔马律,房性心律失常多见。严重休克。

  并发症
  肺性脑病:首要死亡原因。
  酸碱平衡失调及电解质紊乱:最常见并发症。
  心律失常:以室上性心律失常多见。
  休克:可由严重感染、上消化道出血、心力衰竭等诱发。
  消化道出血:上消化道出血多见。
  其他:如功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。
  实验室检查及其他检查
  胸部X线:原发疾病及急性肺部感染特征外,尚有:
  肺动脉高压征:右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;
  右心室肥大:心界向左扩大。
  

  心电图:肺型P波,右心室肥大
  电轴右偏,额面平均电轴≥90°
  重度顺钟向转位,RV1+SV5≥1.05mV。
  心电图
  
  超声心动图:
  右室内径增大(≥20mm)
  右室流出道增宽(≥30mm)

  超声心动图
  
  血气分析:
  呼吸衰竭时,PaO2 <60mmHg
  PaCO2 >50mmHg
  血液检查:
  血液流变学检查
  血电解质测定
  血常规检查

  诊断与鉴别诊断
  诊断:
  有慢性肺、胸疾患,有肺动脉高压、右心室肥大的体征或右心功能不全的征象,同时排除其他引起右心病变的心脏病,即可诊断本病。
  鉴别诊断
  冠心病
  原发性心肌病
  慢性心脏瓣膜病
  原发性心肌病心脏多呈普遍性增大,心脏超声检查可资鉴别。

  治疗
  急性加重期治疗
  控制感染(关键):联合应用敏感抗生素用药。
  改善呼吸功能,纠正呼吸衰竭。
  控制心力衰竭:
  利尿剂:氢氯噻嗪联合螺内酯
  血管扩张剂:硝酸酯类药物
  强心剂
  (1)应用指征:
  感染已控制,呼吸功能改善,利尿剂疗效不佳者;
  合伴室上性心律失常,心室率>100次/分者;
  以右心衰竭为主,无明显急性感染者;
  出现急性左心衰竭者。

  (2)原则:
  剂量宜小,约为常规剂量的1/2~2/3。
  选用作用快、排泄快的强心剂。
  注意事项:
  低氧血症、感染等均可使心率增快,不宜以心率减
  慢作为衡量强心药的疗效指征。
  控制心律失常:选用小量毛花苷C或地高辛治疗。另外,要注意避免应用β受体阻滞剂。
  应用糖皮质激素。
  抗凝治疗:应用低分子肝素,防止肺微小动脉原位血栓形成。
  并发症处理:
  (1)肺性脑病:
  快速静脉滴注甘露醇减低降低颅压;
  兴奋、躁动时慎用镇静剂;
  纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
  (2)其他:
  酸碱失衡和电解质紊乱
  消化道出血
  休克
  肾衰竭
  弥散性血管内凝血
  缓解期治疗:
  呼吸锻炼、增强机体免疫力和家庭长期氧疗。

  习题:

  慢性肺心病并发心律失常最多表现为( )
  A.室性期前收缩
  B.房性期前收缩
  C.心房扑动
  D.心房颤动
  E.心室颤动

 

『正确答案』B


  慢性肺心病X线所见以下哪项是错误的( )
  A.肺气肿征象
  B.右下肺动脉横径<15mm
  C.肺动脉段高度≥3mm
  D.肺动脉圆锥显著凸出
  E.右心室增大征



 

『正确答案』B


  支气管哮喘
  概念、病因与发病机制
  临床表现
  实验室检查及其他检查
  诊断与鉴别诊断
  治疗
  

  概念
  由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。
  本病常存在气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。
  临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征,常在夜间和(或)清晨发作。
  病因:
  遗传因素
  环境因素:常见激发因素
  发病机制
  变态反应学说:主要为Ⅰ型(速发型)变态反应;
  气道炎症学说:最重要的发病机制;
  神经-受体失衡学说:肾上腺素能神经兴奋性降低,胆碱能神经兴奋性增加

  哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛
  

  临床表现
  典型表现:
  症状:季节性(春秋易发),发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难
  体征:发作时胸部呈过度充气状态,两肺可闻及弥漫性哮鸣音,以呼气相为主。
  特殊表现
  咳嗽变异性哮喘(CAV):以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现;
  运动性哮喘:运动停止后5~15min 出现;
  药物性哮喘:
  危重哮喘:
  症状:呼吸困难、发绀、大汗淋漓、四肢湿冷、脉细数。
  体征:肺部哮鸣音反可减弱或消失,严重者呈强迫端坐位,甚至出现发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常运动等。

  实验室检查及其他检查
  血液检查:嗜酸性粒细胞增多,并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。
  痰液检查:涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。
  肺功能:PEF占预计值的百分率(PEF%)和PEF昼夜变异率。
  支气管激发试验阳性:FEV1或PEF下降>20%;
  支气管舒张试验阳性:FEV1增加≥12%且其绝对值增加≥200ml,或PEF测定值增加≥20%。
  免疫学和过敏原检测:
  血清中特异性IgE
  嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)
  胸部X线:
  急性发作时两肺透亮度增加,呈过度充气状态。
  缓解期无明显改变。

  血气分析:
  较度发作:PaO2和PaCO2正常
  中度发作: PaO2↓PaCO2正常
  重度哮喘发作,PaO2↓↓PaCO2↑,伴呼酸(或)代酸
  诊断与鉴别诊断
  诊断
  诊断标准
  (1)反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
  (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。
  (3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
  (4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
  (5)临床表现不典型者应有下列3项中至少1项阳性:
  支气管激发试验阳性;
  支气管舒张试验阳性;
  昼夜PEF变异率≥20%
  符合(1)~(4)条或(4)、(5)条者,即可诊断。
  哮喘的分期诊断
  急性发作期:指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重,伴有呼气流量下降,常因接触变应原等激发物或治疗不当所致。
  非急性发作期:即慢性持续期,指虽无急性发作,但在相当长的时间内仍有不同程度和频度的喘息、胸闷、咳嗽等症状,伴有肺通气功能下降,分为间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续四级。

  鉴别诊断
  心源性哮喘:多有高血压、冠心病、心脏瓣膜病等病史和体征。
  慢性阻塞性肺疾病:多于中年后起病,缓慢进展,多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史,气流受限为不可逆性。
  支气管肺癌:痰找癌细胞、胸部影像学或纤维支气管镜检查可明确诊断。
  治疗
  脱离变应原:最有效的方法。
  药物治疗
  β2受体激动剂:控制发作首选药物。如沙丁胺醇、特布他林气雾剂,沙美特罗气雾剂,福莫特罗干粉吸入剂等。
  茶碱类药物:适合夜间发作的哮喘的治疗。
  抗胆碱能药:尤其适用于夜间哮喘及多痰患者。
  糖皮质激素:是最有效的控制气道炎症的药物吸入型首选。二丙酸倍氯米松吸入剂、布地奈德吸入剂
  白三烯调节剂:常用孟鲁司特和扎鲁司特等。
  其他:酮替芬,色甘酸钠,曲尼司特

  危重哮喘的处理
  氧疗与辅助通气:保持PaO2 >60mmHg。
  解痉平喘:联合应用解痉平喘药。
  纠正水、电解质及酸碱失衡:
  补液;纠正酸中毒;纠正电解质紊乱。
  控制感染:静脉应用广谱抗生素。
  应用糖皮质激素。
  处理并发症。
  缓解期治疗:
  加强体育锻炼,增强体质。
  注射哮喘菌苗和脱敏疗法。
  使用吸入性糖皮质激素

  习题

  女,32岁,间断喘息发作5年,无明显规律,发作间期无不适。此次因“气喘6小时”急诊。查体:T36.8℃,端坐呼吸,口唇发绀,双肺呼吸音低,呼气相显著延长,可闻及哮鸣音。血常规:WBC8.3×109/L,中性0.75.该患者最可能的诊断是( )
  A.慢性支气管炎
  B.支气管哮喘
  C.心源性哮喘
  D.过敏性肺炎
  E.肺栓塞

 

『正确答案』B


  心源性哮喘与支气管哮喘不同点在于( )
  A.慢性、阵发性、季节性发作史
  B.呼气性呼吸困难
  C.肺部听诊哮鸣音
  D.心脏无特殊体征
  E.咯粉红色泡沫痰

 

『正确答案』E


  治疗支气管哮喘最有效的药物是( )
  A.沙丁胺醇
  B.布地奈得
  C.色甘酸钠
  D.曲尼司特
  E.氨茶碱

 

『正确答案』B


  引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是( )
  A.遗传因素
  B.支气管粘膜下迷走神经感受器敏感
  C.β受体功能低下
  D.气道变应性炎症
  E.支气管平滑肌舒缩神经功能失调

 

『正确答案』D


  患者,男,20岁。突发胸闷,带哮鸣音的呼气性呼吸困难,咳嗽。听诊两肺满布哮鸣音。应首先考虑的诊断是
  A.急性支气管炎
  B.支气管哮喘
  C.慢性支气管炎喘息型
  D.心源性哮喘
  E.气胸

 

『正确答案』B


  男,48岁,支气管哮喘病史 20 多年,近 10 年来加重,无明显缓解期并出现喘憋,活动后症状更为明显,为评定肺功能,应选择的最主要的检查项目是
  A.弥散功能测定
  B.肺活量测定
  C.动脉血气分析
  D.FEV1
  E.残气容积测定

 

『正确答案』D


  肺炎
  概述
  肺炎链球菌肺炎:
  病因与发病机制
  临床表现
  并发症
  实验室检查及其他检查
  诊断与鉴别诊断
  治疗
  肺炎支原体肺炎:
  病因与发病机制
  临床表现
  实验室检查及其他检查
  诊断与鉴别诊断
  治疗


  肺炎
  概述
  概念:肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。
  分类
  按解剖分类:
  大叶性肺炎;小叶性肺炎;间质性肺炎。
  按病因分类:
  细菌性肺炎;非典型病原体所致的肺炎;病毒性肺炎;肺真菌病;其他病原体所致的肺炎;理化因素所致的肺炎。
  按患病环境分类:
  社区获得性肺炎;医院内获得性肺炎

  肺炎链球菌肺炎
  病因与发病机制
  病因:
  
  致病菌---肺炎链球菌为革兰阳性球菌
  菌体外有荚膜,不产生毒素,荚膜多糖具有特异抗原性和致病力。
  86个血清型,其中以第3型毒力最强。

  发病机制
  全身抵抗力下降
  呼吸道防御功能低下
    ↓
  肺炎球菌→气管、支气管→肺泡(大量繁殖) →肺泡间小孔→肺段肺叶实变
  发病机制
  上呼吸道感染、吸入麻醉、受寒、疲劳、醉酒等,使呼吸道防御机制及黏膜受损。
  年老、体弱、慢性心肺疾病、长期卧床者以及长期使用免疫抑制剂等,导致肺炎链球菌进入下呼吸道,在肺泡内繁殖而发病。
  临床表现

  临床表现
  多数起病急骤,常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因,多有上呼吸道感染的前驱症状。
  症状:
  寒战、高热:呈稽留热。
  咳嗽、咳痰:
  胸痛:常呈针刺样,随咳嗽或深呼吸而加剧,可放射至肩或腹部。
  呼吸困难。
  体征:
  全身表现:急性热病容,呼吸浅速,面颊绯红,皮肤灼热,有鼻翼扇动、口唇单纯疱疹等。
  肺实变体征:患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减低或消失,并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性音。

  并发症
  感染性休克
  胸膜炎
  脓胸
  心肌炎
  脑膜炎
  关节炎
  实验室检查及其他检查
  血常规:白细胞计数(10~20)×109 /L,中性粒细胞百分比多在80%以上,并可有核左移或细胞内可见中毒颗粒。
  病原学检查:痰涂片发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的球菌,可初步作出病原学诊断。

  胸部X线:
  早期--仅见肺纹理增粗、紊乱。
  肺实变期--呈肺叶、肺段分布的密度均匀阴影,并在实变阴影中可见支气管气道征,肋膈角可有少量胸腔积液征。
  消散期--显示呈散在的、大小不等的片状阴影,多数病例起病3~4周后才能完全消散。
  

  诊断与鉴别诊断
  诊断:
  根据寒战、高热、咳嗽、咳黏液血性或铁锈色痰伴病侧胸痛等典型症状,出现急性病容、肺实变体征等典型体征,结合胸部X线检查,可作出初步诊断。
  确诊有赖于病原菌检查。
  鉴别诊断
  肺结核:肺结核常有低热、乏力、消瘦,痰中可找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,历久不消散,且可形成空洞和肺内播散,一般抗生素治疗无效,抗结核治疗有效。
  支气管肺癌:常有刺激性咳嗽和少量咯血,无明显全身中毒症状,若痰中发现癌细胞可确诊,肺部影像学检查有助于鉴别诊断。
  急性肺脓肿:咳出大量脓臭痰为特征性表现。X线检查可见脓腔及液平面。

  治疗
  一般治疗
  对症治疗:
  高热者采用物理降温,如有气急发绀者应吸氧。
  咳痰困难者可给予溴己新口服。
  剧烈胸痛者,可局部热敷或酌用少量镇痛药如可待因等。
  如有麻痹性肠梗阻,应暂禁食、禁饮,肠胃减压。
  烦躁不安、谵妄者酌用地西泮或水合氯醛,禁用抑制呼吸中枢的镇静药。
  抗菌药物治疗:
  首选青霉素G,对青霉素过敏者,可用红霉素或阿奇霉素、林可霉素等。
  重症患者可用氟喹诺酮类、头孢菌素类等。
  多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁。

  感染性休克的处理:
  一般处理(生命体征检测)
  补充血容量
  纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
  应用糖皮质激素
  血管活性药物
  控制感染
  防治心肾功能不全及其他并发症
  肺炎支原体肺炎
  病因与发病机制:
  由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症性疾病。
  儿童及青年人居多

  临床表现
  干咳为此病最突出的症状,咳嗽多为阵发性剧咳,咳少量黏液痰。
  发热可持续1~3周,咳嗽一般持续6周左右。
  肺外表现如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。
  体检可见咽部充血,儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎,伴颈部淋巴结肿大
  实验室检查及其他检查
  胸部X线:浸润影以肺下野为多见,可从肺门附近向外伸展。部分患者出现少量胸腔积液。
  血常规:白细胞总数正常或略增高,以中性粒细胞为主。
  血清学检查:
  起病2周后,冷凝集试验阳性,滴度大于1:32
  链球菌MG凝集试验阳性
  血清支原体IgM抗体的测定可确诊。
  病原体检查:用于早期快速诊断。

  诊断与鉴别诊断
  诊断:
  临床症状+X线表现+血清学检查诊断。
  培养分离出肺炎支原体可确诊。
  血清抗体有4倍增高者对诊断有意义。
  鉴别诊断:
  病毒性肺炎
  军团菌肺炎
  治疗
  具有自限性,多数病例不经治疗可自愈。
  大环内酯类抗菌药为首选,常用红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等。
  氟喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等)及四环素类也用于治疗。
  疗程一般2~3周。对剧烈呛咳者,应适当给予镇咳药

  患者,男,30岁。寒战、高热、胸痛、咳嗽、痰中带血3天。听诊右肺中部可闻及湿啰音。应首先考虑的诊断是
  A.急性支气管炎
  B.肺结核
  C.支气管扩张
  D.胸膜炎
  E.肺炎
  A1型题:
  1.社区获得性肺炎,最为常见的致病菌是
  A.流感嗜血杆菌
  B.肺炎支原体
  C.肺炎链球菌
  D.肺炎克雷白杆菌
  E.葡萄球菌
  B1
  A.青霉素G
  B.磺胺类药物
  C.大环内酯类药物
  D.头孢菌素类药物
  E.万古霉素
  1.治疗肺炎球菌肺炎最有效的药物为 答案:
  2.治疗支原体肺炎应选用 答案:
  3.治疗金黄色葡萄球菌肺炎最有效的药物为 答案:

  原发性支气管肺癌
  病因
  病理与分类
  临床表现
  实验室检查及其他检查
  诊断与鉴别诊断
  治疗原则
  病因
  吸烟:最重要原因
  空气污染
  职业致癌因子
  其他

  病理与分类
  按解剖学分类
  中央型肺癌:占肺癌的3/4
  以鳞状细胞癌和小细胞肺癌较常见。
  周围型肺癌:占肺癌的1/4
  以腺癌较为常见。
  

  按组织病理学分类
  非小细胞肺癌(NSCLC):
  鳞状上皮细胞癌;
  腺癌;
  大细胞癌。
  小细胞肺癌(SCLC)
  

  临床表现
  原发肿瘤引起的表现:
  咳嗽,呈持续性高音调金属音咳嗽。
  常间断或持续痰中带血,局限性喘鸣,
  有胸闷、气急等。晚期恶病质表现。
  肿瘤局部扩展引起的表现
  胸痛 呼吸、咳嗽时加重;
  吸气性呼吸困难;
  咽下困难,支气管-食管瘘;
  压迫喉返神经(左侧多见),则出现声音嘶哑;
  肿瘤侵犯纵隔,导致上腔静脉压迫综合征,出现头、颈、前胸部及上肢水肿淤血等;
  肺上沟瘤(Pancoast瘤)易压迫颈部交感神经引起Horner综合征。
  肿瘤远处转移引起的表现:
  转移至脑、肝、骨、肾上腺、皮肤等可出现相应的表现。锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位。
  肺外表现:
  内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变,又称副癌综合征。
  临床表现

  实验室检查及其他检查
  影像学检查:
  胸部X线检查可见肿块影CT、MRI
  单光子发射计算机断层显像(SPECT)
  正电子发射计算机体层显像(PET)
  痰脱落细胞:早期诊断方法。
  纤维支气管镜:确诊肺癌的重要检查方法。
  

  纤维支气管镜:确诊肺癌的重要检查方法。
  
  痰脱落细胞学检查
  
  肿瘤标志物:
  CEA及CA-50、CA-125、CA-199,某些酶如神经特异性烯醇酶(NSE)
  其他:淋巴结活检、肺针吸活检、胸膜活检、纵隔镜活检、开胸活检、放射性核素扫描等。

  诊断与鉴别诊断
  诊断
  对40岁以上长期大量或过度吸烟者,有下列情况者应进行排查肺癌的检查:
  刺激性咳嗽持续2~3周,治疗无效;
  原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性质改变者;
  持续痰中带血而无其他原因可解释者;
  反复发作的同一部位的肺炎,特别是段性肺炎;
  原因不明的肺脓肿,无中毒症状,无大量脓痰,抗感染治疗效果不显著者;
  原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾);
  X线显示的局限性肺气肿或段、叶性肺不张、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;
  原有肺结核病灶已稳定,而形态或性质发生改变者;
  无中毒症状的胸腔积液,尤其呈血性、进行性增加者。

  鉴别诊断
  肺结核:应与肺癌鉴别的肺结核包括肺门淋巴结结核、肺结核球、急性粟粒性肺结核等。
  肺炎:若起病缓慢,无毒血症状,抗生素治疗效果不明显,或在同一部位反复发生的肺炎等,应注意排查肺癌。
  肺脓肿:胸部X线呈薄壁空洞,内壁光整,内有液平,周围有炎症改变。而癌性空洞常先有肿瘤症状,然后出现继发感染的症状。纤支镜等检查可资鉴别。
  治疗原则
  手术治疗:为非小细胞肺癌的主要治疗方法。小细胞肺癌主张先化疗、后手术。
  化学药物治疗(简称化疗):小细胞肺癌对化疗最敏感,鳞癌次之,腺癌最差。
  靶向治疗:适合于表皮生长因子受体(EGFR)敏感突变的晚期非小细胞肺癌。还有以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗。
  放射治疗(简称放疗):放疗对小细胞肺癌效果较好,其次为鳞癌和腺癌。
  生物反应调节剂:小剂量干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(CSF)等。

  男性,70岁。吸烟史40年,3月来出现咳嗽,以高亢的干咳为特点,伴有呼吸困难,最可能的诊断
  A.慢性支气管炎
  B.肺炎
  C.肺脓肿
  D.支气管哮喘
  E.肺癌

  2.患者,男,50岁。咳嗽2个月,痰中带血,不发热,抗感染治疗效果不明显。3次X线检查均显示右肺中叶炎症。为确诊下列哪项检查最重要
  A.血常规
  B.血培养
  C.结核菌素试验
  D.痰结核菌检查
  E.纤维支气管镜检查

  男性,65岁。咳嗽、咳痰、痰中带血丝4月,吸烟50年。体检:左上肺呼吸音低,胸部CT示左肺上叶阻塞并阻塞性肺炎,未发现淋巴结肿大。纤维支气管镜检查示高分化鳞状细胞癌,主要治疗措施是   
  A.镇咳、止血治疗
  B.靶向治疗
  C.手术治疗
  D.化疗
  E.放疗
  谢谢大家!

  肺结核
  pulmonary tuberculosis
  肺结核是结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病,多呈慢性过程,具有传染性。
  传染源为开放性排菌患者。
  临床特点:
  全身症状---低热、乏力、纳差、盗汗等。
  呼吸系统---咳嗽、咯血。
  全球疫情:高流行与GDP低水平相对应。
  我国疫情:“三高二多二低一差异”
  ●高感染率、患病率、耐药率;
  ●死亡人数多、中青年患病多;
  ●递降率低、实施DOTS患病率低;
  ●地区之间差异大。
  

  一、病原学
  结核分枝杆菌
  1.一般特性:多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂、变异性。
  2.分型:人型、牛型、鼠型。
  3.分群:按生长速度不同分为A、B、C、D四群。
  结核分枝杆菌
  A群:生长旺盛、繁殖力强、存在于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分,易被抗结核药物杀灭。
  B群:细胞内菌,繁殖缓慢,处于半静止状态。
  C群:偶然繁殖菌,可有间歇、短暂生长繁殖。
  D群:休眠菌。

  耐药性
  --初始耐药(天然耐药)
  --获得性耐药(继发耐药):多于用药不规则或中断治疗有关。
  

  二、流行病学
  1.传染源:排菌的肺结核患者(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)。
  2.传播途径:飞沫传播最常见,消化道其次
  3.人群易感性:
  --自然抵抗力低下:婴幼儿、老年人。
  --获得性特异性抵抗力低下:HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者。

  三、发病机制
  1.免疫和变态反应。
  2.初感染与再感染
  1.免疫和变态反应
  人体对结核菌的反应:
  (1)自然免疫力(先天免疫力):非特异性
  (2)获得免疫力(后天免疫力):特异性
  (3)人体对结核的免疫主要是细胞免疫
  变态反应→Ⅳ型(迟发型)变态反应

  2.初感染与再感染
  Koch现象
  Koch现象
  
  Koch现象-动物实验
  实验1:给豚鼠接种一定数量的结核菌→10~14天后注射局部发生红肿,逐渐形成溃疡,经久不愈,结核菌大量繁殖并沿淋巴结及血液向全身播散 →豚鼠死亡。
  实验2:同量结核菌注入4~6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内→2~3天后注射局部出现组织红肿、溃疡、坏死→不久即可愈合,局部淋巴结不大,不发生全身播散→豚鼠不死亡。

  Koch现象-概念
  机体对结核菌再次感染与初次感染表现出不同反应的现象,称为Koch现象。发生在人体即为原发结核和继发结核。
  原发结核:5%的人因免疫力低下立即发病,即原发性肺结核。
  继发结核:5%的人仅于其后机体免疫力下降或从外界再次感染才发病,称为继发性肺结核。

  三、病理
  (一)结核病的基本病理变化
  ·渗出为主的病变
  →充血、水肿、细胞浸润
  ·增生为主的病变
  →类上皮细胞、朗汉斯巨细胞
  ·变质为主的病变
  →凝固性坏死、干酪样坏死
  

  (二)结核病变的转归
  渗出性病灶→完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死
  增生性病变→缩小吸收仅留纤维疤痕
  干酪性坏死→钙化、空洞、播散
  结核病灶的播散
  ·血行播散
  ·支气管播散
  ·结核性胸膜炎
  ·消化道结核

  四、临床类型
  

  1.原发型肺结核
  

  2.血型播散型肺结核
  

  3.继发性肺结核
  

  4.结核性胸膜炎
  

  5.菌阴肺结核
  诊断标准
  1.典型结核症状x线表现;
  2.抗结核治疗有效;
  3.临床排除其它非结核疾病;
  4.PPD强(+)、Tb-抗体(+);
  5.PCR和探针检测(+);
  6.肺外组织病理证实Tb;
  7.BAC液检出抗酸菌;
  8.支气管或肺组织病检(+)。
  具备1-6中三项,或7-8中一项可确诊。
  6.其他肺外结核
  按部位和脏器命名,如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

  五、临床表现
  (一)起病及发现形式
  逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊。
  无症状,经X线普查发现。
  反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊。
  诊断为普通细菌性肺炎,抗生素疗效不佳。
  不明原因的咯血。
  应用免疫抑制剂后出现呼吸道症状或原有呼吸道症状加重。
  (二)症状
  症状→可典型、可不典型、又可无症状
  呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛。
  全身结核中毒症状:午后低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。
  (三)体征
  ·因病变不同而各异、无特征性体征。
  ·可无阳性体征。
  ·肺实变体征、胸腔积液体征、胸膜肥厚体征、干湿啰音、代偿性肺气肿体征。

  六、辅助检查
  (一)痰结核菌检查
  ·结核菌检查→确诊肺结核的主要依据
  ·痰涂片抗酸染色查结核菌;
  ·清晨胃洗液查结核菌;
  ·痰培养结核菌及药敏;
  ·痰聚合酶链反应(PCR)→结核菌的DNA。
  

  (二)影像学检查
  1.是诊断肺结核的必要手段。
  2.重要性:早期发现肺结核:明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果。
  3.病灶特点:硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚。
  4.活动性病灶:斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、胸腔积液。
  5.非活动性病灶:硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚。

  
  

  (三)结核菌素(结素)试验:参考指标
  1.种类:旧结素(OT)、结素的纯蛋白衍生物(PPD)
  2.意义:强阳性→活动性肺结核;
  阳性→曾感染过结核:儿童意义大;
  阴性→无结核感染;结核菌感染后<4-8周;应用糖皮质激素等免疫抑制药;疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病;免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。

  结核菌素实验
  1.材料:结核菌纯蛋白衍生物(PPD)
  2.方法:左前壁曲侧中上1/3
  0.1mLPPD注射液皮内注射
  48-72小时观察硬结直径
  
  阴性≤4㎜
  弱阳性 5~9㎜
  阳性 10~19㎜
  强阳性≥20㎜或局部有水泡
  

  (四)其他检查
  血常规
  血沉
  血结核抗体
  纤支镜检查
  浅表淋巴结活检
  

  七、诊断与鉴别诊断
  1.诊断依据:根据临床表现(慢性咳嗽、咯血、长期低热等)、X线检查及痰结核菌检查等作出诊断。轻症病例常缺少特异性症状。
  2.诊断内容:临床类型;
        痰结核杆菌检查;
        治疗状况;
  病变范围及部位。
  3.诊断记录举例
  ·继发型肺结核(浸润性) 右上 涂(+),初治
  ·原发型肺结核      左中 涂(-),初治
  ·继发型肺结核(纤维空洞性)双上 涂(+),复治并自发性气胸

  鉴别诊断
  ·肺癌
  ·肺炎
  ·肺脓肿
  ·慢性阻塞性肺疾病
  ·支气管扩张

  八、治疗
  (一)化学治疗
  化疗原则:早期、联合、适量、规律、全程
  (二)化疗的主要作用
  杀菌
  防止耐药菌产生
  灭菌

  (三)化疗的生物学机制
  对不同代谢状态及部位的作用不同
  A群:快速繁殖,致病力强,传染性大。
  B群:繁殖缓慢。
  C群:偶尔繁殖菌。
  D群:休眠菌,无致病力。
  A菌群:通常大多数抗结核药物可以作用于A菌群,异烟肼和利福平具有早期杀菌作用,即在48小时内迅速杀菌,使菌群数量明显减少,传染性减小或消失,痰菌阴转,对防止获得性耐药的产生有重要作用。
  B和C菌群:由于处于半静止状态,抗结核药物的作用相对较差,有“顽固菌”之称,杀灭B和C菌群可以防止复发。
  D菌群:抗结核药物对D菌群无作用。

  (四)常用抗结核药物
  异烟肼(INH,H)、利福平(RFP,R)、链霉素(SM,S)、吡嗪酰胺(PZA,Z)、乙胺丁醇(EMB,E)、对氨基水杨酸钠(PAS,P)。
  异烟肼、利福平:对细胞内外的结核分枝杆菌均有杀菌作用,全杀菌剂。
  吡嗪酰胺:杀灭细胞内酸性环境中的TB菌群,半杀菌剂。
  链霉素:杀灭细胞外碱性环境中的TB菌群,半杀菌剂

  常用抗结核药物

药 名

缩写

每日剂量(g)

主要不良反应

异烟肼

(H)

0.3

周围神经炎、偶有肝功损害

利福平

(R)

0.45-0.6

肝功能损害、过敏反应

链霉素 听力

(S)

0.75-1.0

障碍、眩晕、肾功损害

吡嗪酰胺

(Z)

1.5-2.0

胃肠不适、肝功损害、高尿 酸血症、关节痛

乙胺丁醇

(E)

0.75-1.0

视神经炎

对氨水杨酸

(P)

8-12

胃肠不适、过敏反应、肝功损害

  抗结核药物与结核菌
  结核病灶中生长速度不同的结核菌:
  A群:繁殖旺盛菌、INH SM RFP
  B群:繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFP
  C群:偶尔繁殖菌、顽固菌 RFP
  D群:休眠菌
  全杀菌剂→INH RFP
  半杀菌剂→SM PZA
  抑菌剂 →EMB PAS

  (五)化疗方法:
  1.“标准”化疗和短程化疗
  标准化疗:INH+SM+PAS,1~2年or1~1.5年
  短程化疗: INH+RFP 6~9个月
  2.间歇用药与两阶段用药
  间歇用药、强化阶段、巩固阶段
  督导用药、顿服化疗
  (六)化疗方案
  1.初治方案
  初治涂阳病例:无论培养是否阳性,可以用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺组合为基础的6个月短化方案: 2HRZE/4HR。
  初治涂阴病例:2HRZ/4HR。
  2.复治方案
  复治目标:①细菌转阴和治愈。②为手术治疗创造条件。
  复治方案由2~3种估计敏感的药物组成。
  2HRZSE/4-6HRE

  (七)疗效判定
  以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线检查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状在系统治疗数周后即可消失,因此不能作为判定疗效的决定指标。
  (八)化疗失败原因与对策
  原因:多为化疗方案不合理,未规律用药或停药过早,或者细菌耐药,机体免疫力低下等。
  对策:化疗方案必须正确拟订,患者在督导下坚持早期、适量、规律、全程联用敏感药物。
  (九)耐药肺结核的防治策略
  制定治疗方案应注意:详细了解患者用药史,尽量用药敏试验结果指导治疗,治疗方案至少含4种可能的敏感药物,药物至少每周使用6天。

  九、其他治疗
  (一)对症治疗
  1.发热、盗汗 应以卧床休息及使用抗结核药物为主,不需特殊处理,但高热时可给小量退热药口服或物理降温等;盗汗甚者可于睡前服阿托品0.3mg。
  2.咳嗽、咳痰 可不必用药,但剧烈干咳时可使用复方磷酸可待因口服溶液。
  3.大咯血
  (1)一般处理:吸氧。患侧卧位,必要时可用小量镇静剂、止咳剂。保持呼吸道的通畅。若有窒息征象,应立即取头低脚高体位,轻拍背部,以便血块排出,并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。
  (2)止血药物:脑垂体后叶素5个单位加入50%葡萄糖40ml中,缓慢静脉推注有效。
  (3)输血:咯血过多者,酌情给予少量输血。
  (4)局部止血:纤维支气管镜;冷生理盐水灌洗。必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。

  (二)糖皮质激素的应用
  适应证为:急性粟粒型肺结核、干酪样肺炎、急性结核性渗出性胸膜炎等。
  要求:抗结核在先,应用激素在后。
  用法:强的松5mg口服,一日3~4次,1~2周后每周递减5mg,总疗程6~8周。
  (三)手术治疗
  手术治疗指征:
  >3cm结核球与肺癌难鉴别;
  复治的单侧纤维厚壁空洞;
  单侧的毁损肺伴支气管扩张;
  结核性脓胸和或支气管胸膜瘘;
  反复大咯血;
  禁忌征:活动性、全身差、功能差。

  预后
  ·愈合方式:吸收(消散);纤维化;钙化;结核球;净化空洞。
  ·临床治愈。
  ·肺结核痊愈。
  预防
  ·防结核宣传教育。
  ·实行病例登记、报告和转诊制度。
  ·卡介苗接种。
  ·预防性化学治疗(异烟肼300mg/d 6~8个月)。
  思考题
  1.肺结核有哪些临床类型?
  2.肺结核的诊断包括哪些内容?
  3.简述肺结核化学治疗的原则。
  4.肺结核治疗有哪些常用的抗结核药物?
  5.简述肺结核的化疗方法。



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