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2018年乡镇全科助理医师资格考试辅导课件《实践技能》西医基本技能讲义
来源:免费下载资料作者:资格考试网网址:http://www.guokaow.com/
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西医基本技能

  

  

第一部分 导学


  技能考试站站通
  ——考生通病
  条理不清晰,临床思维不严密。
  查体手法不规范,结果欠准确,数据欠合理,很多考生会说却不会做。
  基本操作无菌观念不强,操作不规范。
  人文关怀不够,“脸死板、情死板”。
  
  

  医师资格实践技能考试总分为100分,60分合格。
  考试趋势:考试的内容面更广,考察更细致,更贴近临床。
  考试新要求:
  对考官要求:考官上岗培训,解决考官水平参差不齐矛盾。
  对考生要求:操作流畅、思路清晰、能说会做、爱伤如亲。
  

  考试形式

考站

考试项目

分值(分)

考试时间(分钟)

第一站

病史采集

30

20

第二站

体格检查

30

15

第三站

基本操作

西医项目

20

40

15

30

公共卫生

10

8

中医项目

10

7

合计

100

65

备注:职业素质(沟通交流和人文关怀)融入第二站和第三站中


  考试大致流程
  
  
  
  

第二部分 用活病史采集模板


  姓名:_______________单位:_______________
  准考证号:________________________
  题组号:____________题号:_____________
  乡村全科助理医师( )(请在本人考试级别后括号内划“√”)
  得分:______考官签名:_____ ____ ______
  答题:(请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题)
  问诊内容:
  (一)现病史
  (二)相关病史

  考试大纲规定的13个常见症状(顺序调整)

1.发热

11.尿频、尿急与尿痛

2.咽痛

12.血尿

3.胸痛

13.意识障碍

4.腹痛

 

5.头痛

 

6.咯血

 

7.咳嗽与咳痰

 

8.呕血与便血

 

9.腹泻

 

10.黄疸

 


  
  病史采集模板
  一、现病史

病因诱因

精神心理诱因:情绪变化、紧张等;
环境、躯体诱因:着凉(通常肺消)、受累(通常心肺)、饮食(通常消)、药物(通常心肺消)等;
(小技巧:实在不会就写无明显诱因)

主要症状特点

部位、性质、程度(次数、缓急)、类型、时间规律(起病、持续或加重时间),影响因素(加重或缓解因素)、发展及演变等
(小技巧:实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用)

  

  每个症状的答题规律
  1.发热:程度和热型(每日体温变化规律),有无畏寒、寒战。
  2.疼痛:具体部位、程度、性质,发作频率,持续时间,加重或缓解因素。
  (1)咽痛:发生的时间、性质(是锐性痛还是钝痛),咽痛有无放射到其他部位如耳部,吞咽时咽痛有无加重;
  (2)胸痛:具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间,有无放射,加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系);
  (3)腹痛:具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛,与排便的关系,加重或缓解因素(与饮食的关系);
  (4)头痛:具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间,加重或缓解因素。

  3.咯血:痰中带血的量、颜色、性状。痰与血的相混情况。
  4.咳嗽与咳痰:
  (1)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。有无咳痰,痰的性状和量;
  (2)咳痰:性状、量、颜色、有无异味,有无季节性,加重或缓解因素。

  5.呕血与便血:
  (1)呕血:次数、量、具体颜色,是否混有食物;
  (2)黑便:次数、量、具体性状。
  6.腹泻:每日大便次数、量、性状、(颜色),加重或缓解因素。
  7.黄疸:发生部位、颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便:尿色、尿量,粪便颜色(如有无白陶土样便)。

  8.尿急、尿频、尿痛:
  (1)尿急:程度,有无排尿困难、溢尿;
  (2)尿频:排尿频率、每次排尿量,与尿急的关系;
  (3)尿痛:具体部位、性质、程度、出现的时间。
  9.血尿:具体尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇或持续性。
  10.意识障碍:程度、发生的经过及变化情况。

伴随症状

伴随症状与主、次要症状需有相关性,包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用)如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热—怎么写?有方法!

诊疗经过

是否到其它医院就诊过,做过哪些检查(医院的检查项目)(小技巧:不记得哪些检查,写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边!)

用药情况,疗效如何(具体治疗“药物”方法、用量、疗效(小技巧:不会写,都写“未经正规治疗”)

一般情况

饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等注意位置变了

  解析:现病史难点在于主要症状特点和伴随症状。

  伴随症状的小结:
  所有系统的万金油:发热、乏力!!!
  呼吸系统的症状:胸痛、胸闷,咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛;
  循环系统的症状:胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力;
  消化系统的症状:腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦;
  泌尿系统的症状:无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿,水肿,泡沫尿;
  内分泌系统症状:消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗;
  神经系统症状:头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。

  
  二、其它相关病史
  1.药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等。
  2.有无类似发作史,家族史及遗传史情况,烟酒嗜好,高血压、糖尿病、心脏病史(肝、肾);慢性(某系统疾病)病史。儿童喂养史(接种史),女性月经史、婚育史。
  备考策略
  考试时时间有限,需要对模板熟悉,考试时方可工整整齐写完整。
  小技巧是在实在不会情况再用。
  考生丢分点:
  (1)题号写错;
  (2)书写不工整扣去印象分;
  (3)问诊内容不全面。

  应试要求
  —从主诉开始,紧密围绕病情询问。
  —注意系统性、目的性(重点明确、层次清晰),三思作答。
  -卷面整洁,文字工整,无错别字,错字划斜线。
  -答错不扣分,漏答不得分,答对踩分点即得分。
  -精确把握时间,自信应对考试。

  1.发热(病史采集课程中,授课老师为了帮助大家更好的理解会写上初步诊断,但是考试的时候一般是不用写的)
  简要病史:男性,52岁。2天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。
  初步诊断:右下肢丹毒。
  
  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)发病可能诱因:如有无足癣、皮肤局部破损等。
  (2)体温升高和变化情况,有无寒战。
  (3)右下肢皮肤红、痛的特点,如范围大小、边界是否清楚,有无肿胀、流液,疼痛性质,对行走和右下肢活动有无影响。
  (4)伴随症状:有无全身中毒症状,如全身乏力、疼痛和食欲减退等。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素

  2.诊疗经过
  (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如到医院做血常规检查和局部细菌学检查等,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,疗效如何,如是否应用过抗生素治疗,若用过,是哪些抗生素,疗效如何。
  3.一般情况
  近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作,有无糖尿病、丝虫病、局部皮肤病病史或服用免疫抑制药物史等。

  2.咽痛
  简要病史:男性,28岁。咽痛伴发热2天来门诊就诊。
  初步诊断:急性扁桃体炎。
  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)可能的诱因:有无过度疲劳、淋雨、创伤、烟酒过度、有毒有害气体刺激等。
  (2)咽痛:发生的时间、性质(是锐性痛还是钝痛),咽痛有无放射到其他部位如耳部,吞咽时咽痛有无加重。
  (3)发热:体温高低及变化,有无寒战。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  伴随症状
  (4)有无吞咽困难、发音含糊、呼吸困难及颌下肿痛等症状。
  (5)有无全身乏力、肌肉酸痛、食欲减退等全身症状。
  (6)有无耳痛、头痛、流脓涕等。
  (7)有无呼吸、循环、泌尿及骨关节等系统症状。
  2.诊疗经过
  (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,效果如何,具体用药情况能否提供。
  3.一般情况 近期精神、睡眠、大便、小便及体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作,有无肾小球肾炎、心内膜炎、关节炎、消化系统疾病及糖尿病等病史。有无外伤、输血及手术史。有无家族遗传性疾病史。
  3.有无吸烟、饮酒等嗜好。

  3.胸痛
  简要病史:男性,60岁。发作性胸痛2周。既往患高血压15年。
  初步诊断:不稳定型心绞痛。
  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)发病诱因:体力负荷加重(劳累)、情绪激动、咳嗽。
  (2)胸痛:部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重与缓解因素。
  (3)伴随症状:有无发热、咳嗽、心悸、头晕、呼吸困难、出汗、反酸、胃灼热。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  2.诊疗经过
  (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如心电图、胸部X线片等,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,疗效如何。
  3.一般情况 近期饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.高血压病史 最高血压的程度,是否治疗,平时控制水平,有无并发症(活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、夜尿增多等)。
  3.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作,有无糖尿病、血脂异常、胃食管反流病、痛风病史,有无吸烟史,有无心脑血管疾病家族史。

  4.腹痛
  简要病史:男性,34岁。与朋友聚餐后半日来突发中上腹部剧烈疼痛来就诊。既往体健。
  初步诊断:急性胰腺炎。
  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)发病诱因:如有无暴饮暴食、酗酒等。
  (2)腹痛部位、性质和程度:中上腹痛是否为持续性,剧烈程度,有无转移,仰卧时是否加重。
  (3)体温、血压变化情况。
  (4)伴随症状:有无:①发热、畏寒;②恶心、呕吐、腹胀、口干;③腹泻;④黄疸;⑤头晕、乏力。
  有无发热、有无血压降低
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  2.诊疗经过
  (1)患病后是否到医院就诊和检查,如血常规、尿常规、粪常规和隐血、血淀粉酶、肝肾功能及生化、胸部X线片、腹部B超、腹部平片或CT等,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,如是否应用过抗生素和止痛药等,疗效如何。
  3.一般情况 近期饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物和食物过敏史。
  2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作,有无胆石病、泌尿道结石、炎症性肠病、结核病、肝炎、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无外伤、手术史;有无传染病接触史;有无烟酒嗜好。

  5.头痛
  简要病史:女性,35岁。发作性头痛1周来门诊就诊。
  初步诊断:偏头痛。
  

  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)发病诱因:如有无着凉、劳累、情绪紧张等。
  (2)头痛:起病急缓,是否突然发生,头痛前有无视觉异常(如视物模糊、视物变形、视野内闪光或暗点等);头痛的部位(位于额颞部还是后枕部),头痛的程度(轻、中、重),头痛的性质(搏动性、电击样、重压感或紧箍感)及持续时间。
  (3)伴随症状:有无恶心呕吐、肢体活动障碍、意识障碍、发热等。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  2.诊疗经过
  (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如到医院做血常规检查和头颅CT检查等,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,疗效如何,如是否应用过止痛药,若用过,疗效如何。
  3.一般情况
  发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.与该病有关的其他病史 既往有无类似头痛病史,有无高血压病史,有无烟酒嗜好;家族中有无类似头痛病者。

  6.咯血
  简要病史:男性,52岁。痰中带血3个月来门诊就诊。
  初步诊断:肺癌。
  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)发病诱因:如受凉等。
  (2)痰中带血情况:间断还是持续出现、含血量及颜色,是否咳出,痰与血的相混情况。
  (3)伴随症状:有无发热,有无胸痛、呼吸困难。有无长期或反复咳嗽、咳痰。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  痰中带血的量、颜色、性状。痰与血的相混情况。
  2.诊疗经过
  (1)是否到医院就诊,做过哪些检査,如血常规、X线胸片,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,如是否应用过抗生素治疗,若用过,是哪些抗生素,疗效如何。是否用过止血药,如云南白药等,疗效如何。
  3.一般情况
  发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.有无其他相关病史,如结核、支气管扩张、恶性肿瘤、出凝血功能异常、慢性肝病等,结核患者接触史;有无相关用药,如阿司匹林、华法林等。有无肿瘤家族史。

  7.咳嗽与咳痰
  简要病史:男性,26岁。咳嗽、咳黄痰伴发热2天来门诊就诊。
  初步诊断:上呼吸道感染。
  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)发病诱因:有无受凉、醉酒等。
  (2)发热体温升高和变化情况,有无寒战。
  (3)咳嗽:是否持续及变化情况,咳嗽性质。
  (4)咳痰:性状、量、气味,有无咯血。
  (5)伴随症状:有无胸痛、呼吸困难,有无全身中毒症状,如全身乏力、食欲减退等。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  (1)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。有无咳痰,痰的性状和量;
  (2)咳痰:性状、量、颜色、有无异味,有无季节性,加重或缓解因素。
  2.诊疗经过
  (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如血常规、X线胸片;检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况:如是否应用过抗生素治疗,若用过,是哪些抗生素,疗效如何。
  3.一般情况 近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.其他相关病史 既往有无类似发作,有无哮喘、结核、支气管扩张病史等。

  8.呕血与便血
  简要病史:男性,58岁。呕血伴黑便3小时急诊就诊。5年前有乙型肝炎病史。
  初步诊断:肝硬化、门静脉高压症出血。
  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)发病诱因:如进食某些坚硬、辛辣刺激、生冷等食物,大量饮酒、毒物或特殊药物摄入。
  (2)呕血及黑便情况:性状、颜色和量,呕出的血中是否混有血凝块,黑便者需询问黑便的特点。
  (3)伴随症状:是否伴有上腹痛、腹胀。
  (4)病情发展与演变情况:是否伴口渴、黑蒙、头晕、出汗、乏力、心悸,有无发热,神志改变。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  (1)呕血:次数、量、具体颜色,是否混有食物;
  (2)黑便:次数、量、具体性状。
  2.诊疗经过
  (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如到医院做过检查,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,疗效如何,包括一般急救措施及补充血容量、各种止血药物、质子泵抑制剂、生长抑素等药物的疗效。
  3.一般情况 近期食欲及食量、睡眠、小便及体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.与该病有关的其他病史 既往情况,既往有无类似出血发作;有无消化性溃疡、血液病病史;有无传染病接触史;有无手术史、外伤史等。有无烟酒嗜好、酗酒史。

  9.腹泻
  简要病史:女性,56岁。间断腹泻、黏液血便2年到卫生院就诊。
  初步诊断:溃疡性结肠炎。
  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)发病诱因:有无饮酒、饮食不当(不洁饮食、进刺激性食物等)、服用药物、季节及精神因素。
  (2)腹泻和粪便特点:发作时每天腹泻和黏液便的次数、量、性状,有无里急后重,发作频度及持续时间,加重与缓解因素。
  (3)伴随症状:有无恶心、呕吐、腹痛及具体情况,有无发热、盗汗、消瘦、乏力。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  每日大便次数、量、性状,加重或缓解因素。
  2.诊疗经过
  (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如粪便常规及隐血试验、血常规检查、粪便培养,内镜检查和钡剂灌肠检查等,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,疗效如何,如是否应用过抗生素治疗,若用过,是哪些抗生素,疗效如何。
  3.一般情况 发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.与该病有关的其他病史 有无感染性肠炎、痔疮、炎症性肠病、结核病、肿瘤病史;有无地方病和流行病区居住史,有无肿瘤家族史等。

  10.黄疸
  简要病史:男性,62岁。尿黄伴皮肤瘙痒1个月,加重伴粪便灰白色1周。
  初步诊断:梗阻性黄疸。
  
  

  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别询问
  (1)发病诱因:饮酒、感染、用药、输血,有无与病毒性肝炎患者接触史。
  (2)尿液颜色、尿量,尿色有无变化,皮肤瘙痒的程度。
  (3)粪便颜色变化情况,有无腹泻。
  (4)是否伴有发热、寒战、腹痛及放射痛、呕吐。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  黄疸:发生部位、颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便:尿色、尿量,粪便颜色(如有无白陶土样便)
  2.诊疗经过
  (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如血、尿、粪便常规,肝功能、胆红素,腹部B超、CT、MRCP,结果如何。
  (2)治疗和用药情况,是否应用保肝、利胆药,疗效如何。
  3.发病以来食欲和睡眠情况,有无体重变化。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.与该病有关的其他病史 有无肝炎、胆石病、胆囊炎、胰腺疾病史。有无腹部手术、外伤及肿瘤史。有无烟酒嗜好,有无家族性遗传病史。

  11.尿频、尿急与尿痛
  简要病史:女性,42岁。4天来尿频、尿痛来门诊就诊。
  初步诊断:急性膀胱炎。
  

  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)可能的诱因:如劳累、憋尿、近期接受流产手术等。
  (2)排尿频次、夜尿次数、每次尿量;尿痛的部位、性质。
  (3)伴随症状:是否伴发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难、尿道口分泌物等。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  2.诊疗经过
  (1)是否曾到医院就诊和检査,是否做过血常规、尿常规、泌尿系统影像学检查等,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,疗效如何。
  3.一般情况 近期饮食、睡眠、大便和体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作;有无糖尿病、尿路结石、肿瘤等疾病史;月经婚育史,有无流产史等。

  12.血尿
  简要病史:男性,18岁。肉眼血尿2天来门诊就诊。
  初步诊断:急性肾小球肾炎。
  

  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)可能的诱因:有无前驱感染,外伤、剧烈运动等。
  (2)血尿的特点:尿的颜色,是间断还是持续出现,是否为全程血尿,有无血丝或凝血块。
  (3)相关伴随症状问诊:①是否伴腰腹疼痛;②是否伴有尿路刺激征如尿频、尿急、尿痛及排尿困难;③是否伴有少尿或无尿;④是否伴有全身出血倾向、发热、盗汗、腹部肿块等。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  2.诊疗经过
  (1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如血常规、尿常规、尿红细胞形态分析、肝肾功能、尿路影像学检查,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,疗效情况,病情变化情况。
  3.一般情况近期饮食、睡眠、大便和体重变化。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史。
  2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作,有无尿路结石、肿瘤、外伤、手术及遗传性疾病史。

  13.意识障碍
  简要病史:男性,72岁。突发呼之不应2小时来急诊就诊。
  初步诊断:脑出血。
  

  (一)现病史
  1.根据主诉及相关鉴别问诊
  (1)发病诱因:如有情绪激动、剧烈运动、劳累、外伤等。
  (2)意识障碍:起病急缓、持续的时间,意识障碍前有无剧烈头痛、恶心呕吐,出现意识障碍后有无抽搐。
  (3)伴随症状:有无发热、呼吸困难、咬破舌头、大小便失禁。
  部位、性质、程度(次数、缓急)、持续或加重时间,加重或缓解因素
  2.诊疗经过
  (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如血、尿常规和肝、肾功能及头颅CT检查等,检查结果如何。
  (2)治疗和用药情况,疗效如何。
  3.一般情况 近期饮食、睡眠和体重变化情况。

  (二)其他相关病史
  1.有无药物过敏史及长期服药史、毒物接触史。
  2.与该病有关的其他病史 有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。

  一般检查主要包括体温、脉搏、呼吸、血压和淋巴结检查,是医师运用自己的感官和简单的检查工具,客观的了解和评估被检者身体状况的一种检查方法。

  
  一、体温测量
  体温测量包括腋测法、口测法和肛测法三种,其中腋测法最常考;
  在测量体温前,应取得被检者配合,并嘱咐被检者安静休息30分钟;同时确保检查环境中无影响检测体温的冷热物体。
  测量体温时,首先检查体温计读数应小于35℃;同时检查被检者腋窝有无汗液,若汗液较多,应擦干腋窝,以免影响测量结果;然后将体温计水银端置于被检者腋窝顶部,嘱被检者上肢夹紧体温计,10分钟后读数。

  注意事项:
  1.测量完毕后,应协助被检者整理衣袖,再向考官报告体温读数。
  2.腋测法体温正常值为36~37℃。被检者体温升高时,应注意向考官报告被检者体温的分度:
  37.3~38℃为低热;38.1~39℃为中等度热;高热为39.1~41℃;超高热为41℃以上。

  
  二、脉搏检查
  检查脉搏主要使用触诊法,常选择桡动脉进行,其他备选动脉有肱动脉、股动脉及颈动脉等;
  具体检查方法为:以示指、中指、环指的指腹,置于患者腕部桡动脉处,并以适当压力触诊桡动脉搏动。
  注意事项:
  触诊时间至少30秒钟,并计算被检者脉率,同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。检测一侧脉搏后,需同时检测另一侧桡动脉,以此做对比检查。

  
  三、呼吸频率检查
  呼吸频率检查主要通过视诊来进行,检查前要告知被检者取舒适体位,保持平静呼吸,以便观察。
  检查时,要注意被检者呼吸运动的频率和节律;正常情况下成年男性和儿童以腹式呼吸为主;成年女性以胸式呼吸为主,呼吸频率为12~20次/每分钟,呼吸与脉搏比为1:4。

  注意事项:考试中,对于常见异常呼吸的类型,考生要有明确认识,特此总结如下:

异常呼吸类型

特点

病因

呼吸停止

呼吸运动消失

见于心脏停搏

Biots呼吸(间停呼吸)

表现为规则呼吸后,突然出现一段时间的呼吸停止,然后又开始呼吸,具有间断停止的特点

见于颅内压增高、药物引起呼吸抑制及大脑损害

Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)

呼吸由浅变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始上述周期变化

见于药物引起的呼吸抑制,心力衰竭以及脑皮质损伤(脑炎、脑膜炎、颅内压增高)

Kussmaul呼吸(库氏曼呼吸)

呼吸深快

见于代谢性酸中毒(如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等)

  (表格参考最新八版诊断学)

  
  四、血压测量
  血压的测量包括直接测量法和间接测量法,直接法仅用于危重患者,在动脉穿刺后直接测量动脉内压力;而实际考试中以间接测量法为主。
  测量前准备:
  测量前三十分钟,被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱,同时在安静环境休息至少5分钟。
  随后协助被检者采取仰卧位(或坐位),裸露上肢,伸直并轻度外展,若取坐位时,肘部、血压计应与心脏同一水平。
  同时,确认血压计水银柱已归为“0”点,然后打开水银柱阀门,并将袖带缚于上臂;使袖带下缘在肘窝上2~3cm,气囊(指袖带内的气囊)松紧度以容纳一个手指为宜。
  然后在肘窝处,触及肱动脉搏动后,再将听诊器体件置于肱动脉上,轻压体件与皮肤紧密接触,不可压得过重,也不可将体检塞与袖带下。
  随后关闭气囊阀门,并挤压气囊,向袖带内充气

  间接测量操作规程:
  向袖带内充气后,随着袖带压力逐渐增大,可听到被检者动脉搏动音,随后又会逐渐消失;搏动音消失时应注意:需要再将水银柱升高30mmHg后,才能缓慢放气;放气时,双眼必须平视水银柱,听到动脉搏动第一次声响的数值为收缩压,声音消失时的数值为舒张压。
  最后将测得数值,向考官报告即可。

  注意事项:
  1.在测量前和测量结束后,都需要将袖带内的气体排尽,以免造成误差。
  2.测量结束后,要注意将血压计倾斜45°,然后再关闭水银柱阀门,以便于水银柱归于零点。
  3.测量血压时,搏动音突然变弱的压力和声音消失时的压力相差超过10mmHg,则需要记录三个压力数值,即:收缩压/变调时压力/舒张压。
  4. 在放气时,水银柱下降速度不要太快,以免造成误差。若为高血压或两侧桡动脉搏动不一致者,应对比测量四肢血压。

  5.血压的正常值:上肢收缩压为90~139mmHg,舒张压为60~89mmHg.
  当收缩压大于140mmHg和(或)舒张压大于90mmHg时为高血压。
  当收缩压小于90mmHg和(或)舒张压<60mmHg时为低血压,主要见于有效循环血量不足,心肌收缩力下降等。
  6.将测得的收缩压减去舒张压,所得到的数值即为脉压;
  若脉压值>60mmHg,为脉压增大,主要见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭的患者;
  若脉压值<20mmHg,为脉压减小,主要见于休克、主动脉狭窄、心衰、心包积液的患者。

  
  五、淋巴结检查
  一般只检查身体浅表部位淋巴结。触诊淋巴时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要包括腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结,其中腋窝淋巴结是常考点,应注意严格掌握。

  头颈部淋巴结检查方法
    颈部淋巴结 检查者双手四指并拢,紧贴检查部位,进行滑动触诊。依次检查耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颈前三角→颈后三角→锁骨上淋巴结。
  其中“颈前三角”是指:上界为下颌骨下缘,内侧界为颈前正中线,外侧界为胸锁乳突肌前缘的区域
  颈后三角是指:锁骨上缘,斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘的区域。
  检查时,仅做浅部触诊即可,主要感受淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、以及有无红肿、瘢痕、瘘管等。

  颌下淋巴结检查方法
  检查颌下淋巴结时:检查者用右手扶被检查者头部,使头倾向右前下方,用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。使头倾向左前下方,再用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。
  锁骨上窝淋巴结检查方法,
  检查锁骨上窝淋巴结时:考生双手四指并拢,由浅入深进行滑动触诊即可。

  腋窝淋巴
  腋窝淋巴结解剖部位:
  腋窝一共有五组淋巴群,分别是:
  腋尖群:位于腋窝的顶部
  中央群:位于腋窝内侧壁近肋骨处
  胸肌群:位于胸大肌下缘深部
  肩胛下群:位于腋窝后皱襞深部
  外侧群:位于腋窝外侧壁
  淋巴结检查方法
  检查左侧时,考生左手握被检查者左手,将前壁稍外展,右手三指(示、中、环指)并拢,稍弯曲,由浅入深,先后触诊被检查者腋窝的:顶部(腋尖群)、内壁(中央群)、前壁(胸肌群)、后壁(肩胛下群)和外壁(外侧群);
  检查右侧时,换用左手进行触诊,检查顺序同上述。

  考试中的注意事项
  1.腋窝淋巴结一共五个组群,要求能够完整叙述其名称及解剖部位。
  2.检查左侧腋窝淋巴时,检查者是用右手进行触诊;反之,检查右侧腋窝时,要用左手进行触诊,此处容易被忽视,需要格外注意。
  3.操作中需要牢记五组淋巴的检查顺序,简要步骤总结如下:
  先后触诊:顶部→内壁→前壁→后壁→外壁。

  滑车上淋巴结检查
  滑车上淋巴结:检查左侧时,检查者以左手托被检查者右前臂,在其肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时方法相同,但要换用左手触诊。

  腹股沟淋巴结检查
  腹股沟淋巴结:被检查者平卧,下肢伸直,检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。

  考官提问
  1.何为稽留热?常见于哪些疾病?
  答:稽留热患者体温维持在39~40℃以上的高水平,达数天或数周,24小时体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎和伤寒
  2.何为弛张热?常见于哪些疾病?
  答:体温常在39℃以上,24小时波动范围超过2℃,常见于败血症、风湿热、化脓性炎症

  3.何为间歇热?见于哪些疾病?
  答:体温达到高峰后持续数小时,又迅速下降至正常水平,无热期可持续1天至数天,如此反复,见于疟疾、急性肾盂肾炎
  4.什么是三凹征?
  答:为吸气性呼吸困难的表现,患者吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷。
  5.成人上肢的血压正常值示多少?低血压和高血压界限值是多少?
  答:成人上肢血压正常值,收缩压为90~139mmHg,舒张压为60~89mmHg;若血压低于90/60mmHg时为低血压;若高于140/90mmHg时为高血压。

  6.什么是高血压危象?
  答:高血压患者因各种诱因导致血压急剧上升,影响重要脏器的血液供应而产生的危急状态,并出现相应的临床症状,如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视物模糊等。
  7.肺癌、胃癌及乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结?
  答:肺癌多向锁骨上或腋窝淋巴结转移,尤以右锁骨上淋巴结转移多见;胃癌多向左锁骨上淋巴结转移,乳腺癌多转移至腋窝淋巴结。

  8.腹股沟淋巴结肿大且有触痛首先考虑什么?
  答:首先考虑下肢、会阴部炎症的可能
  9.左锁骨上淋巴结肿大常见于什么肿瘤性疾病?
  答:常见于胃癌,胰腺癌淋巴转移。
  职业素质
  查体前能以和蔼的态度告知被检者检查的目的,取得被检者的配合。操作时注意无菌观念,动作轻柔规范,体现爱伤意识,操作结束后告知患者相关注意事项。
  着装整洁,仪表端庄,举止大方,语言文明,认真细致,表现出良好的职业素质。

  测身高(须口述测量结果)。(2013未考)
  体格检查(2分)
  (1)测定方法正确(1分)
  嘱被检者脱鞋,站立于身高测量仪上(背靠站立),头部、臀部、足跟三点靠于身高测量仪(0.5分),以头顶最高点与身高测量仪立柱垂直线的交叉点读数即身高读数(0.5分)
  (2)读数正确(1分)
  向考官报告测得被检者身高,以厘米为单位
  

  测体重——2013未考,2014考
  (1)测定方法正确(1分)
  嘱被检者脱鞋,单衣站立于体重测量仪底座上,站立位置正确,身体站直,观察体重测量仪上指针读数
  (2)读数正确(1分)
  向考官报告测得体重,以公斤为单位(注意单位)
  

  测头围—— (眉间-颅后枕骨粗隆)
  (1)测定方法正确(1分)
  嘱被检者取坐位或立位,用皮尺从被检者头枕骨粗隆部,经耳颞部,至前额,围成一圈(头围最大径)。(联想记忆:胸围一乳头,腹围一肚脐)
  (2)读数正确(1分)
  向考官报告测得头围值,以厘米表示
  正常54~58cm
  

  营养状态
  最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度,前臂曲侧或上臂背侧下1/3处为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位
  报告考官:被检查者营养不良/营养中等/营养良好

  皮肤相关——转后页(2013未考,2014考)
  
  1.颜色:苍白、发红、黄染、发绀、色素沉着
  2.湿度
  3.弹性:检查方法:常选择手背或上臂内侧部位,以拇指和示指将皮肤提起,松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常,平复缓慢为弹性减弱
  4.皮疹
  5.脱屑
  6.皮下出血:小于2mm称为瘀点,3~5mm称为紫癜,大于5mm的称为瘀斑
  
  7.蜘蛛痣与肝掌:多出现在上腔静脉分布的区域内
  8.水肿:视触结合,拇指按压 ……
  9.皮下结节
  10.瘢痕
  11.毛发
     

  头颈部检查 主要包括眼部、咽部、扁桃体、颈部血管、气管以及甲状腺检查,其中的难点在于甲状腺的触诊,需要反复练习。

  第一部分——眼部检查
  一、眼球运动检查
  主要检查:眼球运动神经及其支配的眼外肌群的功能。
  如上图所示:眼球运动主要是由动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)、展神经(Ⅵ)支配;其中动眼神经支配:上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌;滑车神经支配上斜肌;而展神经支配的是外直肌。
  若某一方向运动受限,提示相应眼外肌的功能障碍和(或)支配眼球运动的神经麻痹

  二、眼球运动检查方法
  被检者取坐位,考生站在被检者前方,伸出右手示指,置于被检者眼前30~40cm处。嘱被检者头部不要转动,双眼注视手指。依次将手指移向左侧、左上方、左下方;然后,再移向右侧、右上方、右下方;即手指运动轨迹呈“H”型,另外,在手指移动的过程中,要注意观察被检者眼球的运动情况。正常情况下,被检者眼球能跟随检查者的手指运动。
  注意事项:
  眼球运动检查方法,在以往的操作规程中,手指运动的轨迹是“米”字型,而最新的考试标准是呈“H”型,应注意调整。

  二、眼睑检查
  主要通过视诊来观察被检查者眼睑有无内翻、上眼睑下垂以及闭合障碍;检查时,先观察眼睑宽度,嘱被检者双眼平视前方,然后观察上、下眼睑的位置;正常情况下上眼睑常覆盖角膜上缘,下眼睑与角膜下缘水平。最后嘱被检者闭眼,观察有无闭合障碍。

  三、结膜和巩膜检查
  检查上方 眼睑结膜和巩膜时,以示指和拇指轻轻向上翻转眼睑,即可暴露上眼睑结膜和巩膜观察。
  检查下方眼睑结膜和巩膜时,检查者用拇指按压被检者下眼睑,同时嘱被检者向上注视,即可暴露下眼睑结膜和巩膜。
  在暴露上、下眼睑结膜及巩膜后,检查者应注意观察有无黄染、充血、苍白、出血、沙眼血管翳等异常表现。

  四、角膜和瞳孔检查
  角膜和瞳孔的检查,同样是通过视诊来观察;
  1.检查时应注意角膜的透明度,有无溃疡、白斑、老年环和血管翳、云翳等。
  2.检查瞳孔时,应先观察瞳孔的大小、形状以及对比两侧瞳孔是否等大等圆。
  然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。
  瞳孔正常情况下呈圆形,双侧等大,正常直径为3~4mm;常见的异常情况见于:青光眼、眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形,虹膜粘连时形状可不规则。
  病理情况下瞳孔缩小见于:虹膜炎、有机磷中毒、药物反应等。瞳孔扩大见于脑外伤,颈交感神经刺激及青光眼绝对期等
  双侧瞳孔大小不等常提示颅内病变,如脑外伤、脑疝、脑肿瘤、梅毒等。

  3.瞳孔对光反射和集合反射
  ①瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射;
  做直接对光反射时,嘱被检者双眼注视前方,检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔,观察瞳孔变化,正常情况下双侧瞳孔缩小,移开光源后瞳孔会迅速恢复。
  做间接对光反射时,先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源,观察双眼变化情况;正常情况下,光线照射一侧眼部时,对侧瞳孔同时缩小,移开光源又能迅速恢复。
  ②集合反射
  检查时,嘱被检者注视1m外的指尖,然后将手指逐渐移动到被检者的眼前,距离眼球约5~10cm,观察被检者两眼球是否内聚,瞳孔是否缩小。
  注意事项
  当动眼神经损害时,睫状肌和双眼内直肌麻痹,会导致集合反射消失。
  而瞳孔对光反射出现迟钝或消失,见于昏迷患者。

  五、咽部及扁桃体检查
  检查咽部时,被检者应取坐位;嘱被检者张口,发长音“啊”,与此同时持压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压,使软腭上抬,即可暴露软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体及咽后壁等。
  观察时应注意:咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体是否肿大,咽后壁是否有滤泡增生,悬雍垂是否居中等。
  发现扁桃体肿大时,应注意其分度,一般将扁桃体肿大分为三度
  Ⅰ度为:扁桃体肿大不超过咽腭弓
  Ⅱ度为:肿大后超过咽腭弓
  Ⅲ度肿大为:达到或超过咽后壁中线
  若发现扁桃体有炎症时,应注意是否有黄白色分泌物,或有无容易剥离的苔片状假膜。

  八、颈部血管检查
  1.颈静脉检查
  检查时,嘱被检者取坐位,头部向侧方偏移45°,然后观察颈静脉有无充盈或怒张。
  正常人直立或坐位时,颈静脉不会显露,平卧时可见轻度充盈。
  颈静脉明显充盈和怒张,主要见于缩窄性心包炎、心包积液、右心衰竭以及上腔静脉阻塞综合征等。

  2.颈动脉检查
  先视诊颈部有无动脉搏动,一般在静息情况下,正常人的颈部动脉搏动不明显,若观察到有动脉搏动主要见于:主动脉瓣关闭不全,高血压、甲亢以及严重贫血等。
  然后触诊颈动脉:以拇指置于甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧,即可感知颈动脉波动,触诊时应注意不可同时按压两侧颈动脉,以免影响被检者脑部的血供。
  最后听诊颈动脉,应嘱患者取坐位,然后用钟型听诊器听诊,如在颈部大血管区听到血管杂音,常提示颈动脉狭窄、椎动脉狭窄等。

  甲状腺检查
  甲状腺位于环状软骨下方2~4气管环前,由一个峡部和两个侧叶组成,呈H型;在吞咽时,甲状腺可随甲状软骨向上移动。
  一、甲状腺的视诊
  主要观察甲状腺的大小、形态、以及两侧是否对称;同时嘱被检者做吞咽动作,可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。在不易辨认时,可嘱被检者两手放于枕后,头向后仰,然后再进行视诊。

  三、甲状腺触诊操作演示
  1.峡部前面触诊
  检查时,被检者取坐位,检查者站立于被检者面前,用拇指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的峡部,然后嘱被检者做吞咽动作,判断峡部的大小和质地。
  2.峡部后面触诊
  检查时,被检者取坐位,检查者站立于被检者后面,用示指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部,同时嘱被检者做吞咽动作,判断峡部的大小和质地。
  注意事项:
  峡部触诊时,无论前面触诊或后面触诊,触诊起始部位都是“胸骨上切迹”,此处位于胸骨柄上缘,距离胸骨角上方约5cm处。

  3.甲状腺侧叶——前面触诊
  被检者取坐位,检查者站立在被检者面前,检查时,一手拇指将被检者甲状软骨推向对侧,另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,同时嘱被检者做吞咽动作,感受甲状腺大小、形态、质地以及有无震颤,最后再以同样方法检查另一侧甲状腺。
  甲状腺侧叶——后面触诊
  检查时,被检者取坐位,检查者站立于被检者后面。一手示指、中指将被检者甲状软骨推向对侧,另一手拇指将胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示指、中指在其前缘触摸甲状腺,同时嘱被检者做吞咽动作,最后以同样方法检查另一侧甲状腺即可。

  注意事项:
  1.在甲状腺肿大时,应明确甲状腺的分度:
  ①视诊不能见到肿大的甲状腺,但在触诊时感受到甲状腺增大,为I度肿大;
  ②甲状腺肿大,但未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度;
  ③甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘这为Ⅲ度。
  常见甲状腺肿大的病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病、肿瘤等。
  2. 几种异常甲状腺肿的要点总结如下,应注意考官提问:
  ①甲亢时,肿大的甲状腺质地柔软,触诊时可有震颤,听诊可闻及连续性的嗡鸣音。
  ②单纯甲状腺肿,腺体肿大很突出,可为弥漫性、结节性,且不伴有甲亢表现。
  ③甲状腺癌:触诊时可有结节感,不规则,质硬,肿大。
  ④桥本病:触诊时甲状腺呈弥漫性或结节性肿大,由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移,因而在肿大的腺体后缘可触及颈总动脉搏动;而甲状腺癌则往往将颈总动脉包裹在癌组织内,常触诊不到颈总动脉搏动,故可资鉴别。
  3.在实际考试中,无论考题要求用哪一种检查方法,都要嘱被检者做吞咽动作,此步骤容易遗漏,应格外注意。
  4. 甲状腺I度肿大时,可用右手的拇指、示指和中指分别置于甲状软骨两侧,嘱患者做吞咽动作进行触诊,或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧进行触诊。

  四、甲状腺听诊
  听诊时,使用钟形听诊器置于甲状腺处,如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音,对甲状腺功能亢进的诊断具有一定意义。另外,弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。

  气管检查
  气管检查时,嘱检查者取坐位或平卧位,头颈部居中。
  然后将一手示指、环指分别置于两侧胸锁关节上,然后再将中指置于气管上,根据中指与示指和环指之间的间距大小,来观察气管是否居中。
  注意事项:
  检查中若发现气管偏向一侧移位,可结合患者病史做出以下判断:
  若气管向健侧移位:见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺肿大的病例;
  若气管向患侧移位:见于肺不张、胸膜粘连以及慢性气胸等。

  常见考官提问:
  1.瞳孔的直径正常大小是多少?瞳孔缩小见于哪些疾病?
  答:正常人瞳孔直径为3~4mm。瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、虹膜炎、吗啡等药物反应。
  2.哪些颅神经损害可以导致瞳孔对光反射异常?
  答:视神经、动眼神经损害可以导致瞳孔对光反射异常。
  3.检查中发现两侧瞳孔大小不等(一侧缩小)具有什么临床意义?
  答:双侧瞳孔大小不等,提示颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤、梅毒以及脑疝等。双侧瞳孔不等大,且变化不定,可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
  4.直接和间接角膜反射均消失常见于哪对颅神经损害?
  答:常见于三叉神经损害。
  5.眼球运动检查的意义是什么?
  答:眼球运动是检查眼外肌的运动功能,若某一方运动受限,提示眼外肌的功能障碍和支配该配偶肌的神经麻痹。
  6.双眼瞳孔对光反射迟钝或消失多见于何种情况?
  答:双眼瞳孔对光反射迟钝或消失,主要见于昏迷的病人
  7.对典型的甲亢患者做触诊检查时,会有什么异常表现?
  答:可触及肿大的、质地柔软的甲状腺,有时能触到结节、震颤
  8.甲状腺功能亢进症的脉压有何特点?
  答:甲亢患者脉压差会增大,主要表现为收缩压升高,舒张压降低的特点。

  胸部检查是整个体格检查中是核心的部分,具有考点多,操作难的特点;主要包括胸廓、肺脏、乳房和心脏的检查。检查时应在温暖、光线充足的环境中进行,在尽可能暴露检查部位的同时,应注意保护被检者隐私;检查中可采取坐位或卧位,按视、触、叩、听的顺序进行。

  
  第一部分——胸部视诊
  胸部视诊时,首选需要掌握胸部的体表标志,以此来判断被检者胸部发育情况;同时,体表标志是定位胸部各个脏器的重要参照物,因此掌握下述体表标记是学好胸部检查的核心基础。
  1.骨性标志
  前胸部骨性标志包括:
  ①胸骨上切迹:位于胸骨柄上方。正常情况下,气管位于切迹的正中央。
  ②胸骨柄:是位于胸骨上端呈六角形的骨块,其上部与两侧锁骨相连,形成胸锁关节。
  ③胸骨角(Louis角):位于胸骨柄与胸骨体的连接处,其两侧分别与第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界以及第4胸椎下缘
  ④肋骨:一共十二对,双侧对称,上一肋骨与下一肋骨之间的区域称为肋间隙。
  ⑤腹上角:即胸骨下角,指左右肋弓在胸骨下段汇合处所形成的夹角,相当于横隔的穹窿部,正常约70~110°。

  2.后胸部的骨性标志有:
  ①肩胛骨:位于后胸壁第2~8肋骨之间,其肩胛下角,与第7肋或第7~8肋间水平,是常用的计数肋骨的标志
  ②第7颈椎棘突:又称为隆突,为重要的计数椎体,当被检者低头时,可在后方发现颈部有一突出的椎体,即为第7颈椎棘突。
  ③肋脊角:为第12肋与脊柱的成角,其内为肾脏和输尿管上端所在区域。

  3.前胸部的垂直线标志
  ①前正中线:为通过胸骨正中的垂直线;②胸骨线:是指沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线;③锁骨中线:是锁骨的肩峰端与胸骨端的中点,向下的一条垂直线;④胸骨旁线:是胸骨线与锁骨中线之间的垂直线。
  4.侧方胸部垂直线标志
  ①腋前线:为通过腋窝前皱襞,沿侧胸壁向下的垂直线。
  ②腋后线:是通过腋窝后皱襞,沿侧胸壁向下的垂直线。
  ③腋中线:是自腋窝顶部与腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

  5.后胸部的垂直线标志
  ①肩胛线:是通过肩胛下角的垂直线,也称为肩胛下线。
  ②后正中线:是通过椎骨棘突的垂直线。
  6.胸部陷窝
  胸部陷窝包括锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝以及腋窝,其中锁骨上窝和腋窝是触诊浅表淋巴结的重要检查部位。

  7.胸部视诊内容
  胸部视诊前,被检者可取坐位或仰卧位,检查者应站立在被检者的前面或右侧,主要观察被检者的胸壁、胸廓以及呼吸运动。
  ①胸壁视诊:主要观察被检者有无皮疹、蜘蛛痣、胸部静脉有无充盈、曲张等异常情况;若前胸壁静脉曲张,血流方向向下常见于上腔静脉阻塞。若侧胸壁和腹壁静脉曲张,血流方向向上见于下腔静脉阻塞。
  ②胸廓视诊:主要观察胸廓的形状,应注意有无桶状胸、扁平胸,漏斗胸、鸡胸等;同时注意肋间隙是否增宽、两侧胸廓是否对称等。正常胸廓形状两侧对称,呈椭圆形,前后径与左右径的比例约为1:1.5(注意考官提问)。
  视诊中若发现单侧胸廓膨隆常见于:单侧的大量胸腔积液、气胸;若单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连,大面积肺不张以及肺叶切除术后等。

  ③呼吸运动视诊:视诊时应注意呼吸频率、节律以及两侧呼吸运动是否对称。正常情况下成人呼吸频率为12~20次/分,呼吸节律均匀平整;
  若视诊中发现胸式呼吸减弱或消失:见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变;若发现腹式呼吸减弱或消失,主要见于腹膜炎、大量腹水、肝脾肿大腹腔巨大肿瘤以及妊娠期等。
  呼吸运动频率过快时,主要见于缺氧、酸中毒、高热的患者;呼吸频率过缓主要见于呼吸中枢受抑制及颅内高压的患者。
  吸气相延长时,主要见于上呼吸道狭窄,大气道阻塞时常伴有“三凹征”,即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷
  呼气相延长时,主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者,常伴有端坐呼吸、喘息等异常表现。

  
  第二部分——胸部的触诊
  胸部触诊主要包括胸部扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感三项检查。
  1.胸廓扩张度检查
  检查者双手放在被检者胸廓前下侧部,将拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,使拇指对称放置在正中线的两侧,其余手指及手掌置于前侧胸壁。嘱患者做深呼吸运动,利用手掌感觉并观察双侧呼吸运动的强度和一致性。
  注意事项:
  检查前需要协助被检者取坐位或者仰卧位,检查者站立在被检者前面或右侧。
  检查时,双手指尖要指向剑突,拇指尖要对称放置在正中线两侧。其余四指及手掌置于前侧胸壁;嘱被检者深呼吸后,观察两手的动度是否一致;以此,来判断双侧胸廓呼吸运动、扩张强度是否一致。
  若需要做后胸廓扩张度的检查,同样是以两手平置于被检者背部,相当于第10肋骨水平,拇指与中线平行,嘱被检者做深呼吸,观察比较两手的动度是否一致即可。
  若检查中出现一侧胸廓扩张度减弱,往往提示为病变侧,常见于肺炎、肺不张、胸腔积液、胸膜增厚、肋骨病变等。

  2.语音震颤 检查语音震颤时,检查者用手的尺侧缘放于被检者的两侧胸壁,嘱被检者发长音"yi",双手自上而下,由内向外,左右对比感受震颤的强度。
  注意事项:
  检查前,应注意协助被检者取仰卧位,充分暴露前胸部,检查者应站立在被检者右侧。
  检查时,双手握拳,以手的尺侧缘放置在被检者两侧胸壁上,待被检者发长音yi后,双手自上而下,左右对比的感受语音传自胸壁时产生震动的强度。检查后,注意向考官报告检查结果。
  若感觉到语颤减弱,常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张的病例;若语颤增强见于肺实变(如大叶性肺炎),或接近胸膜的肺内巨大空洞等。

  3.胸膜摩擦感 检查胸膜摩擦感时,以手掌平放于被检者胸廓的前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间,嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性。
  注意事项:
  检查前,应协助被检者取仰卧位,充分暴露前胸部,检查者站立于被检者右侧。
  检查时注意双手放置为:胸廓的前下壁,或腋中线第5、6肋间,感受有无粗糙的摩擦感。
  若发现吸气和呼气双相的摩擦感,常见于纤维素性胸膜炎的病例。同时还需要与心包摩擦感相鉴别;鉴别方法是,触诊发现有摩擦感后,嘱被检者屏住呼吸,若此时仍能触及,则提示为心包摩擦感;其原理是心包摩擦感不受呼吸运动限制,故以此可资鉴别

  
  第三部分——胸部的叩诊
  胸部的叩诊主要包括,对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度叩诊,叩诊前应站立于被检者的右侧
  
  1.叩诊的方法
  叩诊方法分为间接叩诊法和直接叩诊法两种,直接叩诊法即用手指掌面直接拍击检查部位,适用病变部位广泛的患者;考试中主要以间接叩诊法作为考核要求,这里做重点介绍。
  间接叩诊法:是以左手中指的第二指节紧贴叩诊部位,其他手指稍微抬起,勿与体表接触;右手自然弯曲,用中指指端叩击左手中指第二节指关节,叩击方向应与叩诊部位垂直,叩诊时右手用力点应以腕关节与掌指关节为主,避免肘关节和肩关节参与。

  2.胸部对比叩诊——以前胸壁叩诊为例
  叩诊时主要检查有无异常叩诊音,从第二肋间开始,扳指与肋骨平行,自上而下,左右对比,沿肋间逐一进行叩诊。
  注意事项:
  叩诊中应注意,正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音,肝脏和心脏部位叩诊呈实音,胃区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音,则视为异常叩诊音。
  在叩诊侧胸壁时,是从腋窝开始沿腋中线或腋后线向下叩至肋弓下缘,叩诊时,扳指要平行于肋骨
  在叩诊背部时,同样时由上至下进行叩诊。但需要注意的是,在肩胛间区叩诊时,扳指应平行于后正中线,同时避开肩胛骨。在肩胛下角水平以下区域叩诊时,扳指应平行于肋骨叩诊。

  3.肺界叩诊
  肺界叩诊包括:肺上界、肺前界和肺下界叩诊。其中需要掌握肺下界的叩诊方法。
  ①肺上界叩诊,也称为肺尖部叩诊;叩诊时,被检者应取坐位;检查者从斜方肌前缘中点开始向外侧叩诊,当由清音变为浊音时,即为肺上界的外侧终点。然后,再回到斜方肌前缘中点,向内侧叩诊,直至清音转为浊音时,即为肺上界的内侧终点。两点之间的区域即为肺尖宽度,正常值为4~6cm
  ②肺前界叩诊,正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置,左肺前界相当胸骨旁线自第4~6肋间隙的位置,因肺前界的叩诊方法与心脏浊音界叩诊法相同,此内容合并到心脏叩诊时再做介绍。

  ③肺下界叩诊
  在前胸壁叩诊肺下界时,是由第二肋开始,自上而下,逐一肋间进行叩诊,当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界,当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界。正常情况下为右锁骨中线第6肋间;
  在腋中线叩诊肺下界时,用同样的方法由上至下叩诊,当清音变为浊音时,即为肺下界,正常情况下位于腋中线的第8肋间;
  在肩胛下角线叩诊时,先活动受检者上臂,以确定肩胛下角的位置,然后再由上至下叩出肺下界,当清音变为浊音时,即为肺下界,正常情况下位于肩胛下角线第10肋间。

  ④肺下界移动度叩诊
  肺下界移动度叩诊通常在肩胛下角线上进行。
  首先找到肩胛下角的位置,嘱被检者平静呼吸,沿肩胛下角线向下叩诊出肺下界,正常情况下位于第10肋间。
  然后嘱被检者做深吸气后屏气,此时在肩胛下角快速向下叩诊,当清音变为浊音时,即为肺下界的最低点。
  最后再嘱被检者深呼气后屏气,再次从肩胛下角向下叩诊,当清音变为浊音时,即为肺下界的最高点。
  正常情况下肺下界移动度为6~8cm,在叩处一侧肺下界后,再以同样方法叩处对侧移动度即可。
  注意事项:
  肺下界移动度减小见于导致肺组织弹性减弱的疾病,如慢阻肺、肺不张、肺纤维化等。
  肺下界及移动度完全消失,见于大量胸腔积液、积气、广泛胸膜增厚粘连的病例。

  
  第四部分——肺部听诊
  肺部听诊内容这里重点介绍听诊的方法,对于肺部的正常呼吸音及病理性杂音的特点,将在下一章节的《心肺听诊训练》中为大家做详细介绍。
  1.肺部听诊的一般原则
  肺部的听诊应注意:是由肺尖开始,从上到下,左右对比,逐一肋间听诊。分别听诊前胸部、侧胸部以及背部,其中前胸部听诊应注意避开心脏,背部的听诊应避开肩胛骨。
  听诊前胸部时应沿锁骨中线和腋前线做对比听诊。侧胸部听诊应沿腋中线或腋后线进行,听诊背部时应在肩胛间区和肩胛下角线左右对比听诊。
  听诊中应注意双肺呼吸音是否清晰,有无增强或减弱,有无异常呼吸音及啰音等。

  正常呼吸音的听诊部位
  ①支气管呼吸音:正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音,且越靠近气管区越明显。
  ②支气管肺泡呼吸音:正常人于胸骨两侧第1、2肋间,肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖部可听到。
  ③肺泡呼吸音:在大部分肺野都能闻及,特别是肺泡组织较多,胸壁肌肉较薄的部位,如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最强;其次是腋窝下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。

  2.语音共振
  语音共振的原理与语音震颤相同。听诊时嘱被检者发长音“yi”,然后用听诊器体键由肺尖开始,从上到下,左右对比进行听诊。正常情况下语音共振在气管和大支气管听到的声音最强,肺底则较弱。
  注意事项:
  语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、慢阻肺以及过度肥胖的患者。增强见于肺实变,以及肺部有空洞的患者。

  3.胸膜摩擦音
  胸膜摩擦音是胸膜产生炎症、纤维素渗出变得粗燥时,脏壁两层胸膜随胸廓呼吸运动所产生的摩擦音。通常与呼吸两相均可听到,一般在吸气末或呼气初较为明显,屏气时消失。
  听诊胸膜摩擦音时,将听诊器体键应放置在前下侧胸壁,因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大,产生的摩擦音最强,故更容易闻及。
  注意事项:
  胸膜摩擦音常见于:纤维素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒症的患者。

  
  第五部分——乳房检查
  1.乳房的视诊
  视诊乳房前,检查者应站立于被检者右侧或前面,协助被检者取坐位或仰卧为,充分暴露胸部。
  视诊时,应注意观察两侧乳房是否对称,表面有无红肿、溃疡、色素沉着、瘢痕等;注意局部皮肤有无回缩、有无“橘皮样改变”等癌性征象。
  视诊乳头时应注意两侧大小、位置是否对称,有无乳头内陷、回缩、溢液等。

  2.乳房的触诊
  检查时手指和手掌平放在乳房上,以指腹施压,旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时,从“外上象限”开始,沿顺时针进行触诊,检查右侧乳房时,从“外上象限”开始,沿逆时针方向进行触诊,最后触诊乳头。
  注意事项:
  触诊乳房时,应注意其硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常具有:表面凹凸不平、质地坚硬、活动度差,压痛不明显的特点。

  
  第六部分——心脏检查
  1.心脏的视诊
  在视诊心脏时,检查者应站在被检者的右侧,先俯视心前区,然后弯腰侧视,观察心前区有无隆起,顺切线位观察心尖搏动的位置和范围,最后观察心前区和其他部位有无异常搏动。

  注意事项:
  ①视诊心前区隆起时,应注意胸骨左缘第3~4肋间,以及胸骨右缘第2肋间有无异常隆起。
  胸骨左缘3~4肋间异常隆起见于:二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症的患者。胸骨右缘第2肋间局部隆起,常见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张的患者。若整个心前区异常隆起见于大量心包积液的患者。

  ②心尖搏动视诊时,应注意正常心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内0.5~1.0cm,搏动范围为2.0~2.5cm的区域。体型瘦长或肥胖者,可下移或上移1个肋间。
  需要注意的是:心室的扩大,可以导致心尖搏动位置发生变化。左心室扩大时心尖搏动向左下移位,右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。
  另外,凡能影响纵隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏动发生改变,如阻塞性肺不张、气胸、胸膜肥厚会使心尖与纵隔同向移位。大量腹水、巨大肿瘤可以抬高膈肌,可使心脏向左侧移位;肺气肿的病人由于膈肌下移,可使心尖搏动向内下移位,若视诊中发现心尖搏动向内凹陷,称为负性心尖搏动,主要见于缩窄性心包炎。
  ③视诊心前区异常搏动时,应注意:若胸骨右缘第二肋间,出现异常搏动,主要见于升主动脉瘤的患者。若心前区出现抬举样搏动主要见于左心室肥厚的患者。

  2.心脏的触诊
  心脏触诊主要包括四个项目,即心前区搏动、心尖搏动、心前区震颤以及心包摩擦感。
  触诊时,先以右手手掌放置于心前区感触心尖搏动的位置,然后用示指和中指的指腹触诊心尖部;正常情况下心尖搏动最强点位于第五肋间,左锁骨中线内0.5~1.0cm,搏动范围为2.0~2.5cm的区域。
  触诊心前区震颤时:先用右手小鱼际肌紧贴于心尖区感受有无异常的震动感,然后触诊肺动脉瓣区,主动脉瓣区,最后触诊三尖瓣区。
  注意事项:
  触诊震颤时,其触诊的部位和顺序已在上图中已做了详细标识,如果触及到震颤,要注意震颤的部位和时相,若在心尖搏动时震颤冲击手掌为收缩期震颤,反之为舒张期震颤。
  收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄以及室间隔缺损的患者;舒张期震颤见于二尖瓣狭窄的患者;连续性震颤见于动脉导管未闭的患者

  3.心包摩擦感
  检查心包摩擦感时,用右手掌小鱼际肌紧贴心前区,或胸骨左缘第3、4肋间进行触诊,同时嘱被检者深呼吸,可在收缩期和舒张期触及粗糙的摩擦感。
  触诊时应注意心包摩擦感最明显的时期是:收缩期、呼气末时最为明显。
  胸膜摩擦感主要见于:结核性心包炎、尿毒症心包炎、心肌梗死后综合征等。

  3.心脏叩诊
  首先从心尖搏动最强点外侧2cm处开始,由外向内叩诊,当清音变为浊音时,为心脏的相对浊音界,并做好标记;然后逐一肋间向上叩诊至第2肋间。
  叩诊右侧心浊音界时,先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊,当清音变为浊音时为肝上界,然后从肝上界的上一肋间开始,以同样的方法,叩至第2肋间,并做好心浊音界标记即可。
  叩诊结束后,用直尺测量各标记点到前正中线的距离,即可得出心浊音界的范围。
  正常心浊音界范围为:胸骨右缘第2和第3肋间距前正中线距离为2~3cm,第4肋间为3~4cm;胸骨左侧第2肋间距前正中线距离为2~3cm,第三肋间为3.5~4.5cm,第四肋间为5~6cm,第五肋间为7~9cm。

右(cm)

肋间

左(cm)

2~3

II

2~3

2~3

III

3.5~4.5

3~4

IV

5~6

V

7~9

  (左锁骨中线距前正中线的距离为8~10cm)

  4.心脏听诊
  心脏听诊中,心脏病理性杂音将放在下一章节《心肺听诊训练》中为大家做详细介绍,这里重点介绍听诊方法。
  心脏听诊一般原则:
  心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分,其中各瓣膜区的体表投影分别是:
  ①二尖瓣听诊区,又称为心尖区,位于第5肋间,左锁骨中线内0.5~1.0cm处;
  ②肺动脉瓣听诊区:位于胸骨左缘第2肋间;
  ③主动脉瓣听诊区:位于胸骨右缘第2肋间;
  ④主动脉瓣第二听诊区:位于胸骨左缘第3肋间;
  ⑤三尖瓣听诊区:位于胸骨左缘第4、5肋间。
  听诊时,应按照二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区的顺序进行。
  听诊的内容主要包括:心音的强弱、计算心率、心音的节律,以及有无心音改变,如:附加音、心脏杂音、心包摩擦音等。每次听诊时应不得少于30秒,若有心律不齐,应至少听诊1分钟
  听诊结束后,应注意向考官报考听诊结果;如:报告老师,被检者心脏听诊正常,心率76次/分钟,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

  
  第七部分——外周血管检查
  外周血管检查:主要考查周围血管征的特点,主要包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音以及Duroziez双重杂音。
  1.检查水冲脉时,检查者的掌面握住被检查者的手腕,将其上肢抬高过头,然后感知脉搏对掌面的冲击;感知不明显时,可用示指、中指、环指的指腹放置在桡动脉上,再感知桡动脉是否有冲击样搏动。
  水冲脉阳性主要见于:主动脉瓣关闭不全、甲亢的患者。
  2.检查毛细血管搏动征时,用拇指轻压被检者指甲末端,观察指甲颜色有无与脉搏节律相同,呈红白交替变化的表现。
  毛细血管搏动征阳性主要见于:重度的主动脉瓣关闭不全、外周毛细血管扩张的患者。
  3.检查枪击音和Duroziez双重杂音时,将听诊器的体键放置肱动脉或股动脉上,稍加压力即可听诊。Duroziez双重杂音特点为:可闻及收缩期与舒张期呈吹风样,不连续的杂音;枪击音特点为:可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。两种杂音均常见于主动脉关闭不全和甲亢的病人。

  
  考官提问
  1.胸骨左缘第2肋间听到连续的机械样杂音,应首先考虑什么疾病?
  答:应首先考虑动脉导管未闭。
  2.体检时,第7颈椎棘突临床定位价值是什么?
  答:因第7颈椎的下一椎体为第1胸椎,故第7颈椎的棘突常作为计数胸椎的标志。
  3.什么原因导致乳房皮肤呈橘皮样改变?
  答:橘皮样改变见于乳腺癌的患者,主要是因为癌细胞浸润阻塞了皮下淋巴管,引起局部淋巴回流不畅,进一步导致局部皮肤水肿,使毛囊和毛孔明显下陷呈橘皮样外观。
  4.请简述胸廓扩张度的检查意义?
  答:正常人两侧胸廓扩张度是一致的,若一侧胸廓扩张受限,即可视为病变侧,主要见于大量胸腔积液,气胸,胸膜增厚以及肺不张的患者。
  5.请简述语音震颤的检查原理?
  答:当被检者发出长音yi时,声波起源于喉部,沿气管、支气管及肺泡,传导至胸壁所引起的共鸣振动,可由检查者手掌感知,根据语音震颤的增强或减弱,可判断胸内病变的性质。
  6.扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么疾病?
  答:扁平胸见于瘦长体型者或慢性消耗性疾病的患者。桶状胸见于严重肺气肿、COPD的患者;鸡胸见于佝偻病的患者。
  7.正常呼吸频率是多少?增快主要见于哪些疾病?
  答:正常呼吸频率为12~20次/分,呼吸频率增快主要见于发热、甲亢、贫血的患者。
  8.请简述肺部相应区域叩诊音的检查结果?
  答:正常双肺野叩诊音为清音,心肺和肝肺重叠区为浊音,心脏和肝脏为实音。
  9.请说出肾盂和输尿管起始部在人体体表的投影部位?
  答:相当于肋脊角的位置
  10.桶状胸特点是
  答:胸廓前后径与左右径之比≥1,常见于肺气肿、COPD的患者。
  11.某患者,56岁,患风湿性心脏病15年,近来感劳累后呼吸困难,夜间不能平卧,咳粉红色泡沫痰,肺的部听诊可闻及哪种杂音?
  答:可闻及双肺湿啰音,同时可伴有哮鸣音(本例考虑心衰患者)。
  12.男性患者,47岁,晨起出现颈部活动受限,予以针灸治疗,半小时后,突然感觉右侧胸痛,进行性呼吸困难,口唇发绀,在进行胸部视诊时可有哪些异常表现?
  答:右侧胸廓饱满,呼吸运动减弱(本例考虑气胸患者)
  13.男性患者,37岁,搬重物时突然出现进行性呼吸困难,右侧胸痛,在进行胸部叩诊时,左右胸部的叩诊音为?
  答:右侧胸部叩诊呈鼓音,左侧胸部叩诊呈清音(正常音)(本例考虑气胸患者)
  14.方肩见于哪些疾病?
  答:主要见于肩关节脱位和三角肌萎缩。
  15.慢性阻塞性肺气肿的病人,叩诊可出现的体征是?
  答:叩诊呈过清音,肺下界下移,肺下界移动度减小。
  16.二尖瓣狭窄的患者心尖部听诊的杂音是?
  答:心尖区可闻及舒张中晚期、隆隆样杂音
  17.第一心音和第二心音各在心脏哪个部位听诊最清晰?
  答:第一心音在心尖区,第二心音在心底部最清晰
  18.左侧大量胸腔积液的患者,在胸部视诊时,可发现那些异常体征?
  答:呼吸浅快、左侧呼吸运动减弱、左侧胸廓饱满。

  腹部检查时,应注意触诊会造成肠道蠕动变化而影响检查结果,同时可诱发加剧疼痛,给进一步检查造成困难;因此,腹部的体检顺序应遵循:视、听、叩、触的顺序进行。

  
  第一部分——腹部视诊
  1.腹部的体表标志
  腹部的体表标志,在体格检查中,对于明确病变部位和疾病的诊断具有重要作用,常用的标志有:
  ①肋弓下缘:是由第8~10肋软骨以及第11、12浮肋构成,为腹部体表投影的上界;
  ②剑突:为胸骨下段的扁平形软骨,可作为腹部体表投影的上界以及肝脏测量的标志;
  ③脐部:位于腹部中心,与第4腰椎水平;
  ④髂前上棘:位于髂嵴前方的突出端,常用于骨髓穿刺以及腹部分区的标志;
  ⑤耻骨结节:是两耻骨间的纤维软骨,常作为腹部下界的体表标志;
  ⑥腹股沟韧带:是连接于髂前上棘与耻骨结节之间的肌腱,常作为寻找股动、静脉的体表标志。
  ⑦腹中线:为体表正中的垂直线,是胸骨中线的延续,可作为腹部分区的体表标志。
  ⑧腹直肌外缘:相当于锁骨中线的延续,常作为手术切口、胆囊触诊的定位标志。

  2.腹部分区法 主要包括:四分区法、九分区法和七分区法。
  四分区法:是以脐部为中心,分别作一水平线与垂直线,两线相交,将腹部分为四区,即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹
  九分区法:是由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九个区域,上水平线为两侧肋弓下缘连线,下水平线为两侧髂前上棘连线,两条垂直线通过髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部)、左右侧腹部(腰部)、左右下腹部(髂窝部)以及上腹部、中腹部和下腹部,共9个区域。
  七分区法:根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区,上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左中腹、右中腹和中腹部。

  3.腹部视诊内容
  腹部视诊时,被检者取仰卧位,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
  首先,检查者应俯视全腹,然后弯腰侧视,与腹平面同一水平视诊。视诊时应注意观察:腹部的外形、腹式呼吸,有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕动波、皮疹、色素沉着、手术瘢痕以及腹纹等。
  ①视诊腹部外形时,正常情况下前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合连线的水平或略低,称为腹部平坦。若高于这一水平称为腹部膨隆,若明显低于这一水平称为腹部凹陷。全腹膨隆主要见于腹腔积气、积液、腹部巨大包块等。局部膨隆主要见于炎性包块、腹壁肿物、肿瘤、疝气、脏器肿大等。腹部凹陷见于消瘦、脱水、恶病质的患者。
  ②视诊呼吸运动时,应注意腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物和妊娠者;腹式呼吸消失见于胃肠穿孔、急性腹膜炎或膈肌瘫痪的患者。
  ③视诊腹壁静脉时,应注意腹壁静脉一般不可见,但在消瘦、老人或皮肤白皙者可见静脉显露。
  门脉高压时:腹壁静脉曲张是以脐为中心向四周伸展,俗称"水母头";其血流方向是脐部以上静脉血流方向:由下至上,脐以下静脉血流方向:由上而下
  上腔静脉阻塞时上腹壁和胸壁静脉血流方向由上向下;
  下腔静脉阻塞时静脉血流方向由下向上。
  ④视诊胃肠型和蠕动波时,应注意正常人腹部一般看不到胃、肠道的轮廓和波形。若有明显的表现,主要见于胃肠道梗阻的患者。
  ⑤腹围的测量:方法是嘱被检者排尿后,取平卧位,用软尺经脐绕腹部一周,主要用于腹水量的变化。

  
  第二部分——腹部听诊
  1.腹部听诊一般原则
  腹部听诊时,被检者取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者应站立于右侧。
  听诊时,应注意遵循:从上到下、从左至右的原则。分别听诊上腹部、脐部、下腹部;然后听诊左上腹、左腹部、左下腹部,最后听诊右上腹、右腹和右下腹部。

  2.肠鸣音听诊
  通常在脐周或右下腹进行听诊,一般听诊时间不得少于1分钟;正常情况下肠鸣音为每分钟4~5次。如肠鸣音明显异常,应延长听诊时间。
  注意事项
  肠鸣音活跃,是指每分钟10次以上,但音调并不响亮,见于急性胃肠炎,服用泻剂或胃肠道大出血的患者;
  肠鸣音亢进:是指次数多,且肠鸣音响亮,高亢甚至呈金属调,见于机械性肠梗阻的患者;
  肠鸣音减弱:是指次数明显减少,数分钟一次,声音较弱,见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾;
  肠鸣音消失:是指持续3~5分钟未听到肠鸣音,见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻的患者。

  3.腹部血管杂音的听诊
  听诊部位主要在脐周和脐部两侧上方,若出现杂音,主要见于主动脉和肾动脉狭窄的患者。
  常见腹部动脉血管听诊部位
  腹部动脉血管听诊部位,主要有:
  ①腹主动脉听诊区:位于两肋弓最低点连线与前正中线的交汇处;若此处听到喷射性杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄的患者。
  ②肾动脉听诊区:位于两肋骨最低点连线与两侧腹直肌外缘的交汇处,若此处闻及收缩期杂音,常提示肾动脉狭窄、高血压患者。
  ③髂动脉听诊区:位于两髂前上棘连线与两侧腹直肌外缘的交汇处,若此处闻及收缩期杂音,常提示髂动脉狭窄。
  ④若脐周或上腹部听到连续性潺潺声,且无收缩期和舒张期性质,为静脉性血管杂音,常见于门静脉高压的患者。

  
  第三部分——腹部叩诊
  腹部叩诊内容包括:全腹部叩诊、肝浊音界、移动性浊音、肋脊角叩击痛和膀胱叩诊等。
  1.全腹部叩诊
  腹部叩诊前,被检者取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
  叩诊时先从左下腹开始,沿逆时针方向性全腹叩诊,最后于脐正中线结束。
  注意事项:
  正常情况下,大部分腹部叩诊音为鼓音,只有肝、脾、两侧腹部近腰肌处,以及增大的子宫和膀胱叩诊为浊音。
  鼓音区缩小见于肝、脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水的患者;
  鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔的患者。

  2.肝脏浊音界叩诊
  叩诊前,被检者取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
  肝上界叩诊时,沿右锁骨中线由上向下,逐一肋间进行叩诊,当叩诊音由清音变为浊音时,即为肝上界,正常情况下位于第5肋间;
  肝下界叩诊时:沿右锁骨中线,由下向上叩诊,当叩诊音由鼓音变为浊音时为肝下界。正常情况下位于右肋弓下缘。
  肝脏上下界叩诊后,应用直尺测量上界与下界的距离,正常情况下肝上界至肝下界的垂直距离为9~11cm
  注意事项:
  肝上界的正常值,肝上界在右锁骨中线位于第5肋间;右腋中线上位于第7肋间,右肩胛线第10肋间;肝上界至肝下界的间距为9~11cm。

  3.移动性浊音叩诊
  叩诊前,被检者取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
  叩诊时,先由脐部开始向左侧叩诊,当叩诊音由鼓音变为浊音时,叩诊板指不离开腹壁,嘱被检查者右侧卧位,再度叩诊,如呈鼓音,表明“浊音移动”;
  如继续向右侧叩诊,发现叩诊音由鼓音转为浊音后,嘱患者左侧卧位,再次叩诊如变为鼓音,即可确定为移动性浊音阳性。
  注意事项:
  当腹腔内有较多腹水时,由于重力作用,腹水多聚积在腹腔的低处;当患者平卧时,腹水主要集中在腹部两侧,因此叩诊呈浊音,而含有气体的肠管会漂浮于腹中部,因此叩诊时呈鼓音。
  当患者改为侧卧位时,同样是由于重力作用,腹水流向腹腔低处,导致原先叩诊为浊音的区域,会变为鼓音,出现浊音移动的现象。
  因此移动性浊音阳性,可提示腹腔存在游离液体,且液体量超过1000ml。
  另外需要注意的是下列情况易误诊为移动性浊音阳性,应注意鉴别
  ①肠梗阻时,肠管内有大量液体潴留,可因患者体位变动,出现移动性浊音,但同时伴有痛、吐、胀、闭的临床表现,以及胃肠型、蠕动波的体征。
  ②巨大卵巢囊肿的患者,腹部叩诊时可出现大面积浊音区,但其浊音区位置相对固定,不具备“浊音移动”的特点。另外还可以做尺压试验与之鉴别,当患者仰卧位时,用一直尺轻压腹壁,如为卵巢囊肿,则腹主动脉搏动可经囊肿壁传到硬尺,使硬尺发生搏动;如为腹水,则搏动不能被传导,硬尺无搏动的表现。

  4.肋脊角叩击痛检查
  肾区(肋脊角)叩击痛 检查时被检者采取坐位,医师站于背后用左手掌平放在肋脊角处,右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背
  注意事项:
  正常情况下,肋脊角无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎的患者。
  5.膀胱叩诊
  叩诊前,被检者取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧,先视诊耻骨联合上方腹部有无膨隆,以右手自脐部向耻骨联合上方触诊,判断下腹部有无饱满感,然后在腹中线上,自脐部开始,逐渐向耻骨联合上方叩诊,当叩诊音由鼓音变为浊音时,即为膀胱上界。最后再以同样的方法叩诊下腹部的左右两侧,若膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。
  注意事项:
  膀胱区叩诊的浊音区,常需要与巨大卵巢囊肿的浊音区鉴别,如需鉴别应做“尺压试验”
  膀胱叩诊主要目的是检查尿潴留,因此叩诊前应首先触诊下腹部膀胱区;
  若膀胱触诊不满意,则再进行叩诊,若膀胱触诊已确诊尿潴留,则无需行膀胱叩诊。

  
  第四部分——腹部触诊
  1.腹部浅部触诊方法
  腹部触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
  触诊腹部时,检查者全手掌放于左下腹部,让被检者适应片刻,然后自左下腹沿逆时针方向做浅部触诊,动作要轻柔,使腹壁压陷约1cm即可,腹部的触诊主要的目的是感受腹壁紧张度,正常人腹壁有一定的张力,但触之柔软。
  腹部深部触诊方法
  检查者将右手掌放于被检者左下腹部,然后逐渐加压向深层触摸,力度要使腹壁压陷2cm以上,以此了解被检者深部组织及脏器状况。同时也可将双手重叠以同样的方法做深部触诊。
  注意事项:
  腹部触诊前应注意修剪指甲,以避免戳伤被检者
  若是腹痛病人原则上应先触诊未诉疼痛区域,然后逐渐向疼痛区触诊,以避免给患者造成疼痛错觉。
  浅部触诊时手掌要下压腹壁约1cm,其目的是了解腹壁紧张度、压痛、腹壁或浅表肿物等;而深部触诊时要下压腹壁超过2cm,主要目的是了解腹腔深部脏器情况,检查压痛、反跳痛和深部肿物等。
  若触诊中发现腹壁有明显的紧张感,触诊不易使腹壁下压,称为腹壁紧张度增加;见于肠胀气、气腹、急性腹膜炎的患者;若触诊中发现腹壁强直硬如板状,称为板状腹,见于急性胃肠穿孔、急性腹膜炎的患者;若触诊腹壁松软似揉面感,见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎的患者。

  2.压痛及反跳痛
  在做腹部触诊出现压痛时,用示指和中指按压于原处稍停片刻,使压痛感趋于稳定,然后迅速将手抬起,被检者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情,称为反跳痛阳性
  注意事项:
  正常人腹部触诊时没有疼痛感,压痛多来自于腹壁或腹腔内病变;
  反跳痛是腹膜壁层受到炎症累及的征象,腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张,称为“腹膜炎三联征”。

  3.腹部固定压痛点介绍
  ①墨菲氏征
  Murphy(墨菲氏征):检查者左手掌平放于右肋下部,拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处,让被检查者缓慢深吸气,若发炎的胆囊碰到拇指,会出现剧烈疼痛,被检查者表现为突然终止呼吸,表情痛苦,称为Murphy征阳性。
  注意事项:
  检查墨菲氏征时,检查者的左手拇指放置的位置必须准确,检查者左手拇指应放置在腹直肌外缘与肋弓的交界处。
  墨菲氏征阳性,主要见于急性胆囊炎的患者;若触诊中能够触及肿大的胆囊,但无明显压痛,称为库瓦西耶征(Courvoisier sign),常见于胰头癌的患者。
  Mc-Burney(麦氏点)压痛:麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处,对疑似急性阑尾炎的患者,找到麦氏点后,用示指和中指按压此处,被检者可感到疼痛加重,表情痛苦,若阑尾炎症波及腹膜壁层时,亦可出现反跳痛。

  4.肝脏触诊
  腹部触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
  单手触诊肝脏时,右手与肋缘平行,放置在脐水平线上,当检查者呼气时手指压向腹深部,吸气时手指向上、向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移,重复上述的动作,直到触到肝脏。前正中线触摸时也以同样方法触诊至肋弓下缘。
  双手触诊肝脏时,检查者右手位置同单手法,左手托住被检查者右侧腰部,拇指张开置于季肋部,并向上抬起,使肝下缘紧贴前腹壁,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指,可提高触诊的效率。
  注意事项:
  肝脏触诊前,应注意右手掌放置位置是在脐水平,手指方向与肋弓下缘平行,触诊中是以示指、中指末端外侧缘进行触诊。
  当触诊到肝脏后,应注意其大小、硬度、有无痛感、结节、肿块及震颤等。
  勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏;手指上抬速度要慢于吸气速度。
  若发现肝脏肿大,应测量各经线数值:
  1)第一测量:右锁骨中线上,肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。
  2)第二测量:右锁骨中线上,肿大的肝下缘距肋弓的距离。
  3)第三测量:前正中线上,剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏:肋下≤lcm,剑突下≤3~5cm,上下径9~11cm.
  肝脏弥漫性增大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大:见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。

  5.脾脏触诊
  腹部触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
  单手触诊时,检查者右手掌平放于脐部,与左肋弓大致成垂直方向,右手示指、中指、环指与肋缘垂直,以指腹的桡侧面进行触诊。同时嘱被检查者做深大的腹式呼吸,右手随呼吸运动进行滑动触诊。
  双手触诊时,检查者左手放在患者左腰部第9~11肋处,稍用力上抬脾脏,检查者右手从脐部开始,再以同样的方法,触诊至肋缘下,

  注意事项:
  若触及肿大的脾脏,应测量各经线的数值,主要有:
  1)第一测量:又称甲乙线。是在左锁骨中线上测量,肋缘至脾脏下缘之间的距离。
  2)第二测量:又称甲丙线。是测量左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。
  3)第三测量:又称丁戊线。是测量脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线,测量为正值,反之为负值。
  正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时主要记录第二、三测量线的数值。
  轻度肿大(肋下<2cm)见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎;
  中度肿大(不过脐且肋下>2cm):见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
  重度肿大(过脐或正中线):见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。

  6.腹部包块触诊
  腹部包块触诊主要是做腹部的深部触诊和双手触诊
  触诊前,被检者应取仰卧位,双腿屈曲,充分暴露腹部,检查者站立于右侧。
  检查者右手掌从被检者左下腹部开始,做深部滑行触诊,力度要使腹壁压陷2cm以上,然后指端逐渐移向包块,滑动方向应与包块长轴垂直。
  注意事项:
  若包块不易触及时,可作双手触诊,检查者将左手置于包块后部,并将包块向右手方向推动,再以右手感知包块性质。
  容易触及包块后,应注意包块的位置、大小、形态、硬度、移动度、有无触痛、搏动感等。

  7.液波震颤
  液波震颤:检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁,贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉,为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性,可嘱助手用手掌尺侧缘轻压在脐部再行检查。液波震颤见于大量腹水,腹水量常在3000~4000ml以上的患者。

  8.振水音
  检查时被检查者仰卧,医生以耳凑近上腹部,同时以冲击触诊法震动上腹部,可听到气、液撞击的声音,为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6~8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。

  常见的考官提问
  1.腹部深部触诊时,触及到哪些脏器易误认为腹部包块(或正常人腹部能触到那些脏器)?
  答:触诊到腹直肌外缘、第4、5腰椎、骶骨岬、乙状结肠和右肾下极时,易误认为腹部包块。
  2.腹膜刺激征包括那些体征及临床意义?
  答:包括压痛、反跳痛、腹肌紧张(板状腹),临床意义提示局部或弥漫性腹膜炎。
  3.门静脉高压患者腹壁静脉曲张时,其静脉血流方向是?
  答:脐部以上静脉血流方向:由下至上,脐以下静脉血流方向:由上而下。
  呈水母头样。
  4.双手深部触诊用于检查腹部哪项内容?
  答:可触诊检查肿大的肝脏、脾脏、腹腔内包块以及肾脏。
  5.局限在右下腹的压痛、反跳痛,常见于什么疾病?
  答:常见于急性阑尾炎伴腹膜炎
  6.脾脏触诊时应注意哪些内容?
  答:脾脏触诊时应注意其大小,质地,注意测量各经线数值。
  7.触诊炎性包块和肿瘤性包块有什么区别?
  答:炎性包块常有腹痛和腹肌紧张,不宜推动;肿瘤性包块一般情况下触痛不重,与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动。
  8.肝肿大与肝下垂如何鉴别?
  答:主要测量肝上下径,若超过正常值9~11cm为肝肿大,若在正常范围内为肝下垂。
  9.一侧肋脊角叩击痛提示什么病症?双侧肋脊角叩击痛考虑什么病症?
  答:一侧叩击痛考虑肾结石、肾结核及肾周围炎症;两侧提示肾炎、双侧多囊肾等。
  10.男性,27岁,晚餐后感觉上腹不适,3小时后出现右下腹隐痛,遂来院急诊,腹部触诊时应重点注意哪些内容?
  答:重点注意腹部有无压痛,右下腹有无反跳痛和肌紧张
  11.检查时出现腹膜刺激征具有什么意义?
  答:提示局部或弥漫性腹膜炎
  12.舟状腹见于哪些疾病?
  答:见于结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。
  13.男性患者,32岁,进油腻食物后右上腹腹痛2天,并向右肩放射,既往有胆石症,该患者腹部触诊可发现的阳性体征是?
  答:右上腹局部压痛,墨菲氏征阳性。
  14.患者,女,42岁,慢性乙肝病史多年,腹胀、少尿1个月,腹部视诊时可有哪些发现?
  答:可有腹部膨隆,腹部静脉曲张、腹式呼吸减弱。
  15.Cullen征阳性见于什么疾病?
  答:见于重症胰腺炎
  16.腹部视诊发现局部条形膨隆常见于哪些疾病?
  答:常见于肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠。
  17.某上消化道出血的患者,提示患者持续性出血的腹部体征是?
  答:肠鸣音活跃

  脊柱检查主要介绍脊柱的生理弯曲、活动度、压痛和叩击痛,以此了解脊柱是否存在病变;四肢主要检查各关节的活动度,了解骨骼有无畸形,运动障碍;而肛门检查主要了解指诊的检查步骤和内容。

  
  第一部分——脊柱检查
  脊柱侧弯检查
  被检者站立,充分暴露躯体,检查者以右手示指、中指用适当压力分别沿脊柱两侧从上向下滑行,以此判断脊柱是否有侧弯。
  脊柱曲度检查
  分别从侧位和后位观察脊柱四个生理弯曲:颈段前凸,胸段后凸,腰椎前凸,骶椎后凸是否存在。
  脊柱活动度检查
  嘱被检查者做前屈、后伸和侧弯运动,观察脊柱活动是否受限,是否存在椎骨疼痛。
  脊柱压痛和叩击痛检查
  以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突和椎旁肌肉,正常每个棘突均无压痛,
  或用叩诊锤逐个叩击各椎体棘突以检查胸椎与腰椎有无叩击痛。叩击痛阳性时,可以第7颈椎棘突为骨性标志计数病变椎体位置。

  注意事项:
  检查叩击痛时,也可通过间接叩击法来检查,检查者用一手手掌置于被检者头部,右手半握拳以小鱼际肌叩击左手掌,以此了解有无叩击痛。
  另外需要注意,脊柱具有四个生理弯曲,分别是:颈段前凸,胸段后凸,腰椎前凸,骶椎后凸。
  若脊柱侧弯、前后凸畸形 常见病因有佝偻病、脊柱结核、损伤、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。
  脊柱活动受限多见于肌肉损伤、韧带劳损、增生性关节炎、结核、肿瘤、椎间盘脱出及脊柱损伤等。
  棘突压痛、叩击阳性可见于脊柱结核、椎间盘脱出、脊柱外伤或骨折,椎旁肌肉压痛常见腰背肌纤维炎或劳损。

  
  第二部分——四肢、关节检查
  被检者平躺于检查床上,检查者分别活动其肘关节、腕关节、指关节,检查时应注意对比检查关节活动是否受限,局部有无肿痛,肌肉有无萎缩、关节有无畸形、杵状指、反甲等。
  检查下肢时,应注意屈曲被检者膝关节,正常情况下膝关节屈曲可达120~150°,内旋10°,外旋20°,同时检查下肢有无水肿、关节有无肿痛、畸形(膝内、外翻)、静脉曲张等。

  浮髌试验检查
  检查时,被检者取平卧位,下肢伸直放松,检查者一手虎口卡于膝关节髌骨的上极,并施加一定压力,另一手示指按压髌骨并迅速抬起,按压时髌骨与骨面有碰触感,松手时髌骨浮起,即为浮髌试验阳性。常提示关节积液量大于50ml。
  浮髌试验的原理
  检查浮髌试验时,检查者一手虎口卡于膝关节髌骨的上极,并加压压迫髌上囊,这样做的目的是可以使关节液集中于髌骨的下方,当另一手示指按压髌骨时,易于感受到明显的浮动感,以提高检出率。

  
  第三部分——肛门指诊
  检查时,被检者取肘膝位或左侧卧位,保持肌肉松弛,避免肛门括约肌紧张。被检者站立于右侧或后面。
  检查者以右手戴手套,示指涂以润滑油,嘱被检者深呼吸,先用示指轻轻按摩肛门外口,待被检者肛门括约肌适应松弛后,再轻柔、缓慢的插入肛门内触诊。
  检查时要感受肛门括约肌的紧张度,在检查肛管和直至内壁,注意直肠黏膜是否光滑,有无触痛、包块等,男性被检者还可同时检查前列腺,检查完成后还需观察指套上有无分泌物及血迹,必要时送检。

  常见考官提问:
  1.请描述膝内翻和膝外翻的特点
  答:膝内翻患者直立时,小腿内旋偏斜、膝关节向内形成角度,双下肢小腿呈O形。膝外翻患者直立时,小腿外旋偏斜、膝关节向外形成角度,双下肢呈X形。
  2.颈椎前屈后伸的最大角度是多少?
  答:颈椎前屈和后伸的最大角度均为35~45°
  3.什么情况下应避免脊柱活动度的检查?
  答:脊柱骨折、脊柱关节脱位时应避免做活动度检查。
  4.马蹄形足的形态常见于什么疾病?
  答:马蹄足是指踝关节跖屈,前半足着地,形式马蹄,常见于跟腱挛缩或腓总神经麻痹
  5.浮髌试验阳性表现是什么?
  答:按压髌骨有浮动感
  6.检查时发现勺状甲见于什么疾病?
  答:常见于缺铁性贫血的患者

  医师实践技能考试中,神经系统检查主要考察:神经反射、病理反射以及脑膜刺激征;要求系统掌握检查的内容和方法,以及各项异常神经体征的临床意义。

  
  第一部分——神经反射
  包括浅反射和深反射,其中浅反射要求掌握腹壁反射,深反射要求掌握肱二头肌反射、膝反射以及跟腱反射(踝反射)。
  1.腹壁反射
  被检者仰卧位,下肢稍弯曲,使腹壁完全松弛,用钝器械由外向内分别轻划左右腹壁肋缘下、脐水平和腹股沟上的皮肤。观察相应部位腹肌收缩和脐部有无移位。
  注意事项
  检查腹壁反射时,用钝器是由外向内轻划腹壁皮肤。其中肋缘下腹壁反射中枢位于胸髓的第7~8节;脐水平位于胸髓的第9~10节,下腹壁反射中枢位于胸髓的第11~12节
  一侧腹壁反射减弱或消失:见于锥体束损害,如一侧大脑半球病变、硬化症等。一侧腹壁反射亢进:见于偏侧型舞蹈病。
  双侧腹壁反射亢进:见于帕金森病、舞蹈病等锥体外系统疾患。
  双侧腹壁反射减弱或消失:多无病理意义,可见于老年人、经产妇、腹壁脂肪过多、腹壁松弛或某些腹腔疾患,如腹膜炎、腹水等。

  2.肱二头肌反射
  被检查者屈肘,前臂稍内旋。检查者左手托起被检查者肘部,以左手拇指置于肱二头肌腱上,用叩诊锤叩击检查者拇指。观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作。
  注意事项:
  肱二头肌反射正常情况下是由“肌皮神经”传入,经颈髓的第5~6节,再由肌皮神经传出。若肱二头肌反射异常,提示上述反射弧损害。

  3.膝反射
  检查膝反射时,嘱被检者膝关节自然弯曲,然后用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。观察股四头肌收缩引起膝关节背伸。
  注意事项:
  膝反射的反射中枢位于腰髓的第2~4节,若膝反射减弱或消失最常见于脊髓或周围神经性病变,是下运动神经元瘫的体征之一,多见于肌病,小脑及锥体外系疾病。

  4.跟腱反射
  被检者仰卧,大腿稍外展外旋,检查者用左手握住足趾使踝部背屈,叩击跟腱。观察腓肠肌收缩引起的足背屈。
  注意事项:
  跟腱反射的反射中枢位于骶髓的第1~2节,若跟腱反射(踝反射)极度亢进伴踝阵挛时,提示有锥体束病变。若跟腱反射减弱或消失,见于坐骨神经受损、腰间盘脱出、坐骨神经炎的患者

  
  第二部分——病理反射
  主要包括巴氏征(Babinski征)、奥本海姆征(Oppenheim征)及戈登征(Gordon征)。
  1.巴氏征(Babinski征)
  检查时,用钝物沿足底外侧缘,由后向前划至小趾根部,然后转向内侧踇趾根部,若踇趾背伸,其余四趾向背部呈扇形张开为阳性。
  2. 奥本海姆征(Oppenheim征)
  检查时,检查者用拇指和示指沿被检者胫骨前缘,然后用力向下推进至踝部,若出现踇趾背屈,其他各趾呈扇形散开,即为奥本海姆征阳性。
  3. 戈登征(Gordon征)
  检查时,检查者左手稍抬起被检者膝关节,右手以一定力量捏压被检者腓肠肌,若出现踇趾背屈,其他各趾呈扇形散开,即为戈登征阳性。
  注意事项
  若上述三种病理反射出现阳性表现,常提示锥体束受损,如脑血管意外、脊髓横断性损伤等,但需要注意1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育尚未完善,也可出现阳性表现。

  
  第三部分——脑膜刺激征
  主要包括:颈强直、克氏征(Kernig征)以及布氏征(Brudzinski征)
  1.颈强直 被检查者去枕仰卧,检查者先左右转动其头部,以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检查者枕部,右手置于胸前左手作屈颈动作,感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。
  2.克氏征(Kernig征) 被检查者仰卧,双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角,然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。
  3.布氏征(Brudzinsk征)被检查者仰卧,下肢自然伸直,右手请安被检者胸部,左手托持被检者枕部做屈颈动作,阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。

  注意事项:
  若上述三种体征呈阳性表现,提示脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根,当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛。见于脑膜炎,蛛网膜下腔出血和颅内压增高等

  常见考官提问:
  1.病理反射除了Babinski征,还有哪些?
  答:还有Oppenheim征、Gorda征、Chaddock征(大纲不要求)。
  2.Babinski征阳性见于哪些疾病?
  答:阳性见于上运动神经元损伤,如脑血管意外、脊髓横断性损伤等。常常伴有上运动神经元损伤的其他表现,如肌力减弱、肌张力增高、腱反射亢进(硬瘫)等,不同于下运动神经元损伤(如脊髓灰质炎)的肌力减弱、肌张力降低、腱反射小时(软瘫)的表现。1岁以内的婴幼儿因为神经系统发育不成熟,也可呈阳性。
  3.深反射(包括跟腱、肱二头肌及膝反射)减弱消失和亢进分别见于哪些疾病?
  答:深反射减弱消失多系器质性病变,如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等,脑或脊髓的急性损伤,骨关节病和肌营养不良。深反射亢进常为上运动神经元瘫痪的表现。
  4.脑膜刺激征阳性见于哪些疾病?
  答:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。

  心肺听诊训练是专门针对医师实践技能考试中,各种心、肺病理性杂音所设置的听力训练课程,要求考生能根据听诊音的特性,频率高低、强弱、间隔时间以及时相,来判断相关脏器的病变性质。

  
  第一部分——肺部听诊音
  包括正常呼吸音、异常呼吸音以及干、湿性啰音。
  1. 正常呼吸音的听诊
  ①支气管呼吸音 正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音,且越靠近气管区越明显。
  听诊特点是:是呼吸时气流在声门、气管形成湍流所产生的声音,类似将舌抬高,经口腔呼气时所发出的“哈”音。
  ②肺泡呼吸音:在大部分肺野都能闻及,特别是肺泡组织较多,胸壁肌肉较薄的部位,如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最强;其次是腋窝下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。
  ③支气管肺泡呼吸音 正常人于胸骨两侧第1、2肋间,肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖部可听到——听诊特点是:其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似,但音调较高且较响亮。呼气音的性质则与支气管呼吸音相似,但强度稍弱,音调稍低,管样性质少、呼气相短,在吸气和呼气之间有极短暂的间隙;

  2.异常呼吸音
  主要包括:病理性支气管呼吸音和病理性支气管肺泡呼吸音;若在肺泡呼吸音分布区听到上述两种杂音,均为病理表现。
  主要见于:肺实变、大的空洞以及大量积液上方的压迫性肺不张。

  3.啰音 主要分为干性啰音和湿性啰音。
  (1)干性啰音:发生机制为气管支气管或细支气管狭窄,包括炎症、平滑肌痉挛、新生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长,呼气相明显,强度及性质易变。主要包括:高调性干啰音和低调性干啰音。
  1)高调性干啰音,代表杂音为哮鸣音:见于小支气管或细支气管病变。
  双肺弥漫性分布的哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等;限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄,如肿瘤、气道内异物。
  哮鸣音的特点是音调高,具有像金属丝震颤样音乐性的音响,持续时间久和呼气时明显而吸气时基本消失等特征。
  2)低调性干啰音,代表杂音为——鼾音:见于气管或主支气管病变。

  (2)湿性啰音:发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂,多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音(又称为大、中、小水泡音)、捻发音。
  粗湿啰音发生于气管、主支气管或空洞部位,多出现在吸气早期。见于支气管扩张症、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物,于气管处可以听见粗湿啰音,谓之痰鸣。
  中湿性啰音发生于中等大小的支气管,多出现于吸气的中期,见于支气管炎,支气管肺炎等
  细湿性啰音发生于小支气管,多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。
  捻发音
  多在吸气终末听到,颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血,如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等

  
  第二部分——心脏听诊音
  包括正常心音、心音变化、心脏杂音以及心包摩擦音。
  1.正常心音——在正常情况下可听到第一心音(S1)和第二音(S2)。Sl是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致,是心室收缩开始的标志,心尖部听诊最清晰。S2是血流在主动脉与肺动脉内突然减速,半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致,是心室舒张开始的标志,在心尖搏动后出现,与下一个Sl距离较远,心底部听诊最清晰。

  2.心音变化 主要包括第一、第二心音变化以及第三心音的产生
  第一心音变化:
  1)S1增强见于:①二尖瓣从开放到关闭时间缩短:如二尖瓣狭窄、PR间期缩短(预激综合征);②心肌收缩力增强:如交感神经兴奋性增加、高动力状态(贫血、甲亢等)。
  2)S1减弱见于:①二尖瓣关闭障碍/从开放到关闭的时间延长。见于二尖瓣关闭不全、PR间期延长、二尖瓣狭窄瓣叶活动度差;②心肌收缩力下降;③急性主动脉瓣关闭不全。
  3)S1强弱不等:见于因心律不齐或心房心室收缩不同步造成每搏心室充盈有明显差别的情况。如房颤、早搏、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞等。

  第二心音变化
  1)主动脉瓣区第二心音(A2)增强:见于主动脉压增高,如高血压、动脉粥样硬化。
  2)肺动脉瓣区第二心音(P2)增强:见于肺动脉压增高,如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭等左房压升高的情况(压力传导至肺动脉)、左向右分流的先天性心脏病、肺栓塞、特发性肺动脉高压等。
  3)S2分裂
  正常情况下左右心室舒张期不完全同步,吸气时右心血液回流较多,右室排空时间长,肺动脉瓣关闭进一步延迟,而左心回流未增加,可使第二心音的主动脉瓣成分与肺动脉瓣成分的距离加大,从而产生第二心音分裂。常见于右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。

  第三心音变化 主要包括生理性第三心音、奔马律、开瓣音等。
  1.生理性第三心音 发生在第二心音之后,持续较短(0.04~0.05秒),音调较低。它是在心室舒张早期,随着房室瓣的开放,心房的血液快速流入心室,引起心室壁和腱索的振动而产生。可在大部分儿童及部分青年人听到,不一定表示异常。病理性第三心音——代表杂音为奔马律与开瓣音
  奔马律 心率在100次/分以上,在S2之后出现病理性S3或S4,室性奔马律提示左室舒张期容量负荷过重,心肌功能严重障碍。房性奔马律提示心室收缩期压力负荷过重,室壁顺应性降低,见于压力负荷过重引起心肌肥厚的心脏病。
  开瓣音 是舒张早期血流自左心房快速流入左心室,使弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止,引起瓣叶振动所产生的拍击样杂音。
  主要见于二尖瓣狭窄,在心尖内侧最清晰,高调、拍击样,说明二尖瓣弹性和活动尚好。

  
  第三部分——常见病理性心脏杂音
  1.二尖瓣狭窄:心尖部舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征。二尖瓣的弹性良好时,还可闻及第一心音(S1)亢进和出现高调的开瓣音。
  2.二尖瓣关闭不全:二尖瓣关闭不全患者的主要体征是心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音,并可向腋下或左肩胛下角传导
  3.主动脉瓣狭窄:听诊特点是主动脉瓣区收缩期喷射样杂音,杂音先增强后减弱,向颈部传导,杂音的响度随心排出量的大小而异

  4.主动脉瓣关闭不全:典型的杂音是舒张期吹风样递减型杂音,坐位前倾时于胸骨左缘最明显。杂音的长短取决于反流量,轻度反流仅引起短促的舒张早期杂音,随反流量的加大,逐渐变为全舒张期杂音。
  5.房间隔缺损:多数病例于胸骨左缘第2、3肋间可闻及2~3级收缩期杂音,呈喷射性,多较柔和,一般不伴震颤,系右心室排血量增多,引起右心室流出道(肺动脉瓣)相对狭窄所致。
  6.室间隔缺损:听诊特点是位于胸骨左缘第3、4肋间可闻及3~4级响亮粗糙的全收缩期杂音,传导广泛,杂音最响部位可触及明显震颤

  7.动脉导管未闭:听诊特点是在胸骨左缘第2肋间,可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音,占整个收缩期与舒张期,于收缩期末最响,杂音向左锁骨下、颈部和背部传导,最响处可扪及震颤
  8.期前收缩:是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动,是最常见的心律失常。以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生,形成二联律或联律性过早搏动。

  9.心包摩擦音和胸膜摩擦音
  心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。因炎症而变得粗糙的壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的,呈抓刮样粗糙的高频杂音;往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。
  听诊胸膜摩擦音时,将听诊器体键应放置在前下侧胸壁,因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大,产生的摩擦音最强,故更容易闻及。一般在吸气末或呼气初较为明显,屏气时消失,见于胸膜炎的患者。

心肺复苏


  心肺复苏 是针对病人的呼吸和心跳骤停,所采取的一项紧急医疗措施,以人工呼吸代替病人自主呼吸,以胸外按压人工循环 代替病人的血液循环,从而起到维持病人生命体征的作用。心肺复苏是每一位医护工作者,必须掌握的工作技能。

  一、操作前准备
  在心肺复苏之前,应注意以下几点:①需要判断救治环境是否安全,确认无危险因素后再接近病人;②接近病人后,操作者俯身,将面部贴近病人口鼻处,判断病人有无自主呼吸;同时拍打双肩,并呼叫病人,以此判断病人是否失去意识;③触摸颈动脉,进一步确认患者是否心跳骤停;④判定病人呼吸、心跳骤停后,应将病人放置在硬板床或其他硬质平面上,然后再进行心肺复苏。
  考试中上述内容需一边操作,一边向考官口述,动作要有紧迫感

  二、胸外按压的部位
  做胸外按压时,按压的部位为病人胸骨的中、下1/3交界处;“中、下1/3交界处”是指:将病人的胸骨分成三段,其中段与下段的交界点,称为“中、下1/3交界处”;在考试操作中,大家可以以模拟人两乳头连线的中点,快速的找到这一部位。

  三、开放气道的方法
  开放病人气道采用的是“仰头举颏”法,具体操作方法是:操作者将左手手掌置于患者的前额,用力轻压头部使其后仰;于此同时,右手食指、中指置于患者颏骨下方,顺势向上抬起患者的下颌,使其下颌、耳垂的连线与地面垂直。

  四、人工呼吸的方法
  开放病人气道后,行人工呼吸;具体的方法是:操作者将左手掌置于患者的前额,然后将左手拇指、食指捏紧患者鼻孔,使其完全闭合;与此同时,操作者深吸气,然后俯身,用口将患者的口唇完全包住,再深而快速的向患者口内吹气,吹气量应维持在500~600ml之间,时间应持续1秒以上,频率要求在每分钟10~12次;
  在吹气的过程中,操作者需要注意观察患者的胸廓是否抬起;
  在吹气结束后,操作者需要松开捏鼻的手指,并观察患者的胸廓是否恢复,以胸廓的抬起和恢复来判定人工呼吸是否有效;确认无误后再进行下一次人工呼吸。
  人工呼吸
  1)开放气道后立即开始2次人工呼吸。
  2)口对口人工呼吸:操作者用置于前额的拇指和示指捏住患者鼻孔,正常吸气后用口唇把患者口唇全部包住,匀速向患者口中吹气,每次吹气应持续1秒,确保有明显的胸廓起伏。患者被动呼气时,开放鼻道。
  3)口对鼻人工呼吸:操作者用置于下颌的手指使患者口部闭合,正常吸气后,用口唇把患者鼻孔全部包住,匀速向患者鼻孔吹气,每次吹气应持续1秒,确保有明显的胸廓起伏。患者被动呼气时,开放口部。
  4)球囊辅助呼吸:面罩完全覆盖患者口鼻,单人操作时操作者用一手拇指和示指固定,另外三指抬举下颌,另一只手挤压气囊。双人操作面罩辅助通气时,一人双手拇指和示指固定面罩,双手另外三指抬举下颌。另一人单手挤压气囊进行通气。
  注意事项:胸外按压与人工呼吸比例为30:2,避免过度通气。
  电除颤
  1)如果存在室颤,应尽早进行电除颤。
  2)患者充分暴露前胸,将两个电极板均匀涂抹导电糊。
  3)打开除颤仪,选择“非同步”状态。
  4)单相除颤仪选择除颤能量为360J,如果为双相除颤仪则选择200J。
  5)充电完成后,将电极板置于心底(胸骨右缘第2、3肋间)以及心尖外侧腋中线水平,确保电流贯穿心脏。
  6)保证操作者自己身体远离病床和患者身体,并通知其他救护人员。
  7)将电极板紧压患者皮肤,双手同时按下放电按钮。
  注意事项:单次除颤后立即开始心肺复苏,5个循环的心肺复苏(2分钟)后再判断心律是否需要再次电除颤。
  详细的人工呼吸和电除颤可以参考急诊与急救-急、危、重症(二)中心脏骤停的处理。

  五、视频演示——心肺复苏

  六、注意事项
  1.心肺复苏的三大核心步骤,要按照CAB的顺序进行;即先做胸外按压,然后开放、清理呼吸道,最后做人工呼吸。
  2.整个心肺复苏的过程,由胸外按压与人工呼吸交替进行,一共做五个周期;每个周期胸外按压30次,口对口人工呼吸2次,即按照30:2的比例进行。
  3.做胸外按压时,两手掌根部重叠于胸骨中、下1/3交界处;要求:①按压时手指必须向上抬起,不能触及患者的胸壁;②按压过程中,双手肘关节必须伸直,利用身体重力垂直向下按压;③按压时的力度要适中,使胸骨下陷5cm后立刻放松,放松的同时手掌不能离开按压部位;按压频率应至少保持在100次/分钟
  5.如果是给婴幼儿做胸外按压,由于幼儿心脏位置高,按压部位在胸骨中部,频率至少100次/分,按压深度在1.5~3.5cm的范围内。

  七、常见的考官提问
  1.为什么胸外按压力度不能过大?
  答:胸外按压力度过大可导致患者肋骨骨折,造成继发性损伤。
  2.为什么胸外按压力度不能过轻?
  答:胸外按压力度过轻不能起到按压心脏的作用。
  3.人工呼吸时,患者取什么头位可使呼吸道保持通畅?
  答:头部保持后仰,下颌向上抬起,使下颌、耳垂的连线与地面垂直。
  4.人工呼吸时,为什么患者要取头部后仰位?
  答:人工呼吸时,使患者头部后仰可减少呼吸道曲度,利于肺通气。
  5.婴幼儿心外按压的要求有哪些?
  答:婴幼儿心脏位置高,按压部位在胸骨中部,频率至少100次/分,按压深度应结合患儿大小,在1.5~3.5cm的范围内。

  八、执业素质
  1.操作时动作迅速准确,不慌乱,操作结束后向患者家属告知急救结果以及下一步处理意见;
  2.着装整洁,仪表端庄;举止大方,语言文明,认真细致,表现为良好的职业素质。

吸氧术


  吸氧术是临床常用的一种辅助治疗措施,在实际工作中,主要用于纠正病人因各种原因所导致的缺氧状态,主要目的是:提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度,增加动脉血氧含量,促进组织的新陈代谢,维持病人的生命体征。


  一、物品准备:
  针对吸氧术的操作,首先在操作前要做好物品准备工作,需要的物品有:一次性吸氧管、湿化瓶、生理盐水、治疗碗、弯盘、棉签、手电筒等。其中湿化瓶主要的功能是将干燥的氧气湿化,以利于病人吸入。它的结构分为上下两个部分,上半部分是瓶盖,其主要结构是刻度标尺,用于显示氧气流量的大小,其标尺通常标记为5、10、15三个刻度,分别表示每分钟5L、10L和15L的氧流量,另外,在氧流量标尺的下方,有一个黑色的氧流量调节钮和两个通气接口,其中,黑色的氧流量调节钮位于瓶身的前方,用于调节氧流量大小,其调节方法是:逆时针旋转为增加氧流量,顺时针旋转是减小氧流量。考试中我们通常将氧流量,调节在每分钟2~4L左右,也就是2~4小格即可。
  接下来介绍两个接口,位于瓶身侧方的接口是“氧气的出口”,也就是经过湿化了的氧气,会经此口流出,这一出口主要与吸氧管的末端连接;而位于瓶身背侧的接口是“氧气的进气口”通常用与氧气瓶、中心供氧装置的接口连接。
  最后,是氧气湿化瓶下半部分,也就是瓶身,主要用于盛无菌生理盐水,在考试中我们无需将整个湿化瓶装满,只需倒满瓶身的1/3~1/2即可。


  二、操作步骤:(以中心供氧的鼻塞法、面罩法操作为例)
  操作前,要带好帽子、口罩、向考官口述洗手。
  操作者将所用物品携至床旁,向病人解释操作目的,取得病人同意后,取手电筒检查患者双侧鼻腔,观察鼻腔粘膜有无感染、出血等异常情况;确认无异常情况后,取无菌棉签放入生理盐水中浸润,用于清洁病人鼻腔,注意,每侧鼻腔只用一个棉签。
  清洁病人鼻腔后,安装氧气湿化瓶,先将湿化瓶上的氧气输入接口与中心供氧装置连接,然后用无菌纱布持“湿化管”进行连接,连接以后,再将无菌生理盐水缓缓倒入湿化瓶中,只需倒满瓶身的1/3~1/2即可,同时安装好瓶身待用。注意此时不要打开氧流量开关。

  连接鼻塞式吸氧管:
  安装好氧气湿化瓶后,打开一次性吸氧管包装袋,找到吸氧管末端的接口,与湿化瓶左侧的氧气输出口连接,然后打开氧流量开关,调节流量(每分钟2~4L);完成上述步骤后,检查吸氧管是否通畅,将吸氧管放入装有无菌生理盐水的治疗碗中,若有气泡溢出,表示吸氧管通畅,若无气泡溢出则表示吸氧管阻塞,需要及时更换吸氧管。确认无误后,再将吸氧管的鼻塞缓缓插入病人鼻腔,调整吸氧管的松紧度,协助病人整理好衣物,询问病人感受,交代注意事项。

  连接面罩式吸氧管:
  安装好氧气湿化瓶后,将面罩吸氧管末端连接在湿化瓶左侧的氧气输出接口处,调节好氧气流量(每分钟6~8L),连接面罩,最后将氧气面罩置于患者口鼻部,调整好位置,松紧适度。向病人交代注意事项,询问病人感受。
  最后,在给氧记录单上,填写给氧的时间及氧流量,并将记录单悬挂在中心供氧装置上。


  三、其他吸氧方法:
  1.鼻导管式吸氧法,鼻导管吸氧与上述介绍的吸氧方法步骤相同,只是插入鼻腔的深度不同,需要注意的是鼻导管插入的估算长度为:鼻尖至耳垂或外耳道口距离的2/3,这个深度,位置达到了病人的鼻咽部,而其他吸氧法只需插入到鼻前庭即可;相比而言,鼻导管式吸氧法由于插入位置过深,病人耐受性要相对差一些。
  2.氧气枕式吸氧法:主要用于短途、便携供氧使用;氧气枕为一长方形橡胶枕,枕的一角连接有橡胶管,管上设有调节夹,用于临时调节氧流量;使用时,将氧气枕上的橡胶管,连接湿化瓶的“进气口”,输出口则与吸氧管连接,供病人使用。


  四、常见考官提问:
  1.应用鼻塞法吸氧,有什么优缺点?
  答:鼻塞吸氧的主要优点是简单、方便,不影响咳痰和进食。缺点为氧浓度不恒定,易受患者呼吸的影响。
  2.吸氧时为什么要应用湿化瓶?
  答:医疗用氧是纯氧,气体干燥没有水份;干燥的氧气会刺激病人上呼吸道粘膜,易引起病人不适,甚至导致粘膜损伤。所以为避免这种情况的发生,给氧时需要使用湿化瓶。另外,使用湿化瓶还可以看到氧气流量的大小,方便医师控制氧流量。
  3.从用氧的安全角度考虑,对氧气设备要注意采取哪些防护措施?
  答:需要注意防火、防热、防油和防震,即:要做到用氧的“四防”。
  4.吸氧术常用方法有哪些?
  答:吸氧的常用方法有鼻导管法、鼻塞法、面罩法、氧气枕法等。
  5.请问给患者的吸氧目的是什么?
  答:提高患者动脉血氧分压和血氧饱和度,促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动。

  五、其他考官提问内容
  6.慢性呼吸衰竭的患者给氧治疗时,如何掌握吸氧浓度?
  答:原则上给予低流量吸氧。
  7.为什么大手术之后常给予吸氧?
  答:通常情况下,麻醉及疼痛易造成患者呼吸受限,导致缺氧,所以需要给予病人吸氧,以提高病人血氧分压和饱和度。
  8.慢性阻塞性肺疾病患者吸氧治疗时,应给予低浓度吸氧还是高浓度吸氧?
  答:应给予低浓度吸氧;因为慢性阻塞性肺疾病,是一种持续性、气流受限所导致的肺通气、肺换气功能障碍性疾病,病人有不同程度的低氧血症和二氧化碳潴留,根据给氧原则:病人CO2分压升高时,要给予低浓度吸氧,CO2分压正常或降低时可给予高浓度吸氧
  9.面罩吸氧有哪些优缺点?
  答:面罩吸氧主要优点是吸氧浓度相对稳定,可按需调节,对鼻粘膜的刺激性小;缺点是在一定程度上影响患者的咳痰、进食。
  10.吸氧时患者鼻腔干燥如何处理?
  答:用棉签醮温水擦拭鼻腔或用甘油湿润鼻腔。

  六、其他需要注意事项:
  1.自行练习吸氧术的整体步骤,简化流程记忆如下:①操作前带好帽子、口罩、向考官口述洗手,对病人解释操作的目的;②检查病人鼻腔,清洁两侧鼻孔;③安装湿化瓶;④检查吸氧管是否通畅,面罩吸氧不要求检查吸氧装置是否通畅;鼻塞法、鼻导管法则需要检查导管是否通畅;⑤调节氧流量,记录给氧时间和氧流量;⑥操作完毕后询问病人感受,交代注意事项(防火、防震、防油、放热;即:用氧“四防”)。
  2.氧气瓶供氧现已少用,但在条件简单的医院仍有,所以需要了解以下内容;在安装湿化瓶时,要先将湿化瓶“进气口“与氧气压力表连接,然后再将压力表另一端与氧气瓶连接,切忌不可直接将湿化瓶与氧气瓶连接;安装好以后,打开氧气瓶的开关,观察氧气压力表的压力值是否超过5kg/cm2,若低于这一数值时,表明氧气筒内氧气压力不够,需要及时更换。
  3.病人在吸氧的过程中,若需要调节氧流量,应先将患者鼻塞取下,调节好流量后,再给病人带上。若是需要停止吸氧时,应先帮助病人取下鼻塞后,再关闭湿化瓶的流量表,然后将湿化瓶与中心供养装置分离即可。
  4.职业素质:要求着装整洁、仪表端庄,语言文明,严谨细致;操作前要以和蔼的态度告知患者吸氧的目的和意义,操作中动作要轻柔规范,体现爱伤意识,操作结束后要主动告知患者注意事项,协助病人整理床单及衣物。

外科的基本操作


  外科的基本操作包括“切开”、“缝合”、“打结”和“止血”四项手术中常用的技术,是每一位一线医师必须具备的工作技能。下面将为大家逐一进行介绍。

  第一部分——切开
  常考点包括手术刀的安装与拆卸、手术刀握持方法以及切开方法三个部分;
  1.刀片的安装与拆卸
  安装手术刀片:
  用止血钳(或持针器)夹取刀片的前端背侧,以刀片的缺口对准刀柄凹槽处,顺势向下使刀片的缺口插入刀柄凹槽中。
  拆卸手术刀片:
  先用止血钳(或持针器)夹取刀片尾端背侧,轻轻向上抬起,使刀片与刀柄凹槽分离,然后再稍用力向前,将刀片推离刀柄即可。

  2.手术刀握持方法
  手术刀的握持方法一共分为四种:
  第一种是:持弓法
  是最常用的一种持刀方式,动作范围广而灵活,用力涉及整个上肢,但主要集中在腕部,主要用于胸腹部较大的切口。
  第二种是:执笔法
  这种握持法,用力轻柔,操作灵活准确,便于控制刀的活动度,其动作和力量主要在手指。用于短小切口及精细手术,如解剖血管、神经及切开腹膜等。
  第三种是:抓持法
  全手握持刀柄,拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要动点在于肩关节。用于切割范围广、切口部位深、需用力较大的手术,如截肢、肌腱切开等。
  第四种是:反挑法
  是执笔法的一种转换形式,刀刃向上用于挑开浅表皮肤,可以避免损伤深部组织。操作时动点在于手指,常用于浅表脓肿切开。

  3.操作演示——切开方法(以局部皮肤切开为例)
  切开前,右手持刀,左手固定切口皮肤;切开时要垂直进刀,水平走刀、垂直出刀。要求:用力均匀,避免多次切割,以免造成切口不平整,不利于后期愈合。

  第二部分——缝合与器械打结
  缝合方法种类较多,历年医师技能考试中均以单纯间断缝合法来作为考点,因此这里以单纯间断缝合为例向大家介绍缝合方法。
  在缝合前,要注意:持针器夹取缝合针的部位是在中后1/3交界处;穿线的方法是由针的外侧向内侧穿入;上述准备工作在考试中容易被忽视,需要格外注意。
  在缝合时,要求掌握:“垂直进针、弧形挽出”的原则;即:针头垂直进入一侧切口皮肤,然后沿针形的弧度挽出到对侧切口,最后使用器械打结法系紧缝线即可。
  在缝合的过程中,要注意:进针与出针的距离要保持为1cm,第一针与第二针的距离也是1cm
  打结后正确的剪线方法是:
  左手将线尾向上提起,右手持剪刀顺线尾向下滑动至线结的上缘,然后,将剪尖向侧方倾斜25~45度左右,剪断线尾即可;
  剪刀与缝线的倾斜角度越大,留取的线头就越长。原则上,留取线头越短越好;普通缝线线头可保留取1~2mm,羊肠线(可吸收缝线)可保留3~4mm,皮肤缝合线头可稍长达1cm。

  操作演示——缝合与器械打结

  第三部分——打结(结扎)
  打结的方法有:“单手打结法”、“双手打结法”和“器械打结法”三种类型,考试中最考的是“单手打结法”和“器械打结法”。下面将以单手打结和器械打结为例,为大家演示打结方法。

  单手打结法分解步骤:
  在打结前,两手分别拉住缝线的两端,其中右手线称为前线,左手线称为后线。
  第一步为:“交叉持线掏前线”。即:前线在后线的上方交叉,以右手食指在两线交叉处,然后绕过后线,掏取前线,然后再以右手食指和中指一起夹取前线。
  第二步为:“拉紧侧压防滑结”;在夹取前线后,双手顺势拉紧缝线,在拉紧缝线的过程中,右手的拇指要协同食指和中指,使前线末端抽离线结处,然后再拉紧线结即可。
  第三步为:“右三压线掌朝上”;上述两个步骤已经打完第一个结,在打第二个结时,右手“中指”、“无名指”和小指,三指向下压住前线,然后翻转手掌朝上,进入第四步。
  第四步为:“二次掏线反向拉”;即:翻转右手掌面朝上后,左手将后线靠近前线,右手中指顺势绕过后线掏取前线,然后右手中指、无名指夹住前线,沿第一个结相反的方向,拉紧缝线,在拉紧线的过程中,右手拇指要协同中指和无名指一起拉紧缝线即可。

  注意事项:
  ①在打第一个结时,拉紧缝线的方向是:左手向前,右手向后;而在打第二个结时,拉紧缝线的方向改为右手向前,左手向后
  ②在拉紧缝线的过程中,两手用力点和结扎点三点应在—条直线上,如果三点连线成一定的夹角,在拉紧时容易使缝线脱落。
  ③从上述打结步骤中可以看出,在打结时主要是以右手为主,整个过程中左手只是做适当牵引,故称为单手(右手)打结法。而所谓双手打结,可以同样是依照上述方法进行,不同的是:双手打结,是以右手打第一个结,然后用左手打第二个结。

  第四部分——止血
  手术中止血比较常用的是:高频电刀止血法和结扎出血点的方法,这里以实际手术中的操作为例,向大家做具体介绍。

  常见的考官提问:
  1.常用的内翻缝合法有哪几种?
  答:垂直褥式内翻缝合法、水平褥式内翻缝合法以及荷包口内翻缝合法。
  2.手术结束后刀片和缝合针等器械应如何处理?
  答:应与纱布等废弃物分开,存放在回收锐器的容器中统一处理。
  3.常用的外翻缝合法有哪几种?
  答:间断垂直褥式外翻缝合法、间断水平褥式外翻缝合法以及连续外翻缝合法。
  4.为什么缝合伤口时不能过浅?
  答:缝合过浅会留下组织间空隙,造成积血、积液,不利于伤口愈合。
  5.常用的单纯缝合法除单纯间断缝合法外,还有哪几种?
  答:单纯连续缝合法、8字形缝合法以及连续锁扣缝合法。
  6.术中剪线时线头应保留多长?
  答:一般缝线线头应保留2mm,可吸收缝线保留3~4mm。
  7.当结扎处组织具有一定张力时,可选用哪种结扎方法?
  答:有张力时可选用外科结打结法。
  8.能否使用电刀切开皮肤?为什么?
  答:不推荐。因为电刀造成的损伤,会使小血管凝固而导致皮肤缺血坏死或影响愈合,同时也增加切口疤痕。
  9.皮肤切开时,为什么需要绷紧皮肤?
  答:为了固定皮肤,这样切口可以更加整齐。
  10.执笔法常用于哪类切口?较长切口切开时,一般采用什么执刀方法?
  答:执笔法用于短小及精细的切口。做较长切口时,一般采用执弓式。
  11.手术时刀片不慎折断,若未对患者造成损伤,应如何处置折刀事件?
  答:应立即寻找断端,将其拼合,查找是否有缺损;若有缺损难以找到,应在术中拍摄X线平片,以确认没有进入患者体内。

开放性伤口的止血与包扎


  开放性伤口的止血与包扎 适用于各种情况下所造成的开放性伤口,尤其是合并大出血的急救处理,主要以压迫止血、保护伤口、固定敷料、减少污染、固定骨折与关节、减少患者疼痛为目的。

  一、止血方法
  1.加压包扎法:是最常用的包扎方法;先用无菌敷料覆盖伤口,再用绷带加压包扎即可。
  2.填塞止血法:先用无菌敷料填塞在伤口内,再用绷带或三角巾加压包扎,常用于颈部、四肢、臀部较深的伤口。
  3.指压止血法:可手指压迫出血血管的近心端,使血管闭合阻断血流,达到止血的目的,适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。
  4.止血带止血法:适用于四肢大血管破裂出血或经其他急救止血无效者。常选用橡皮管作为止血带。上止血带前,先将患侧肢体抬高2~3分钟,以增加回心血量;止血带的位置应靠近伤口的近心端,上肢在上臂上1/3处,下肢一般在大腿中上1/3处,手指在手指根部。
  绕扎止血带时,先在绕扎处放置棉垫,然后将止血带缠绕患肢2~3圈,松紧程度以控制出血,不能触摸远端的浅表动脉为宜。
  完成上述步骤后,记录绕扎止血带的时间,原则上每隔60分钟放松止血带一次,每次放松时间为3分钟,松开止血带之前应先用手指压迫出血动脉的近端。上止血带总的时间一般不要超过4个小时。

  二、常用的包扎方法
  1.环形包扎法:是绷带包扎法中最基本最常用的方法;即绷带围绕伤口做环形包扎,在包扎时需注意绷带的松紧程度。
  2.螺旋形包扎法:主要用于上肢和大腿;先将绷带按环形法缠绕数周固定,再以螺旋形由下向上缠绕,后一圈遮盖前一圈的1/3~1/2。

  三、其他特殊包扎方法演示——以人字形、八字形和头顶部包扎法为例
  1.人字形包扎法:先将绷带缠绕两圈固定,然后由下而上包扎肢体,每缠绕一圈折返一次,折返时按住绷带上面正中央,再向后绕并拉紧,每绕一圈时,覆盖前一圈的2/3,折返处应尽量避开患者伤口。
  2.八字形包扎法:适用于关节附近的包扎;先将绷带在患者肢体关节中央处缠绕一圈做固定,然后向下绕一圈,再向上绕一圈,反复向下向上缠绕进行。
  3.头顶部包扎法:先将三角巾底边折叠约3cm宽,然后将三角巾的底边,放在眉间上部,顶尖拉向枕部,底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角,再经耳上绕到额部拉紧打结,顶角向上反折至底边内,或用别针固定。

  三、考官提问
  1.请叙述放松止血带的具体时间和方法?
  答:每间隔60分钟放松止血带1次,每次放松止血带的时间为3分钟,松开止血带之前应该用手压迫住出血动脉的近端。
  2.手指外伤出血,用指压法压迫哪条血管可止血?并模拟演示?
  答:压迫伤指的指动脉,演示时:用拇指和食指压迫患指根部两侧。
  3.现场急救开放性骨折,应用包扎术的目的是什么?
  答:现场包扎伤口的主要目的是避免或者减轻伤口污染,另外具有一定的止血作用。
  4.应用止血带止血时,一般每隔多长时间放松一次?上止血带总的时间一般不超过多长时间?
  答:一般每隔60分钟放松一次;上止血带总的时间一般不要超过4个小时。

  四、职业素质
  操作前以和蔼的态度告知患者包扎固定的目的,取得患者配合,缓解紧张情绪。操作时动作规范,体现爱伤意识;操作结束后告知患者相关注意事项
  着装整洁,仪表端庄,举止大方,语言文明,认真细致,表现出良好的职业素质。

换药与拆线


  换药与拆线 是外科诊疗活动中最基础的一项操作技能,通过对伤口的清洗,去除坏死组织、更换敷料等治疗措施,能够有效促进患者伤口愈合,待创面愈合良好时,去除保持皮肤张力的缝线,以利于局部组织完全恢复生理功能。

  一、操作前准备:
  1.在换药、拆线前,操作者要带好帽子、口罩(头发、鼻孔不外露),洗手;
  2.嘱患者取仰卧位,充分暴露伤口部位
  以上步骤在考场中可以向考官进行口述。
  3.物品准备:
  换药与拆线时,需要准备两个治疗碗,一个治疗碗专用于盛无菌物品,内装:无菌镊子两把、剪刀、无菌纱布、碘伏棉球等;另一个专用于放置更换下来的敷料以及污物。
  另外还需配齐的物品有:70%酒精、生理盐水、双氧水、医用胶布等。
  考试中,考生应当具备自行配齐上述物品的能力。

  二、关键步骤讲解
  1.在换药与拆线的过程中,需要准备两把无菌镊子;一把镊子仅用于传递治疗碗中的清洁物品,另一把镊子只用于接触伤口;实际操作中应当注意,用于接触伤口的镊子,其尖端要始终保持向下;这样做的目的是因为,接触伤口的镊子已经被污染,其尖端若向上抬起,高于握持端时,尖端污染物的粉尘下落,会导致操作者手部污染,所以在整个操作中,接触伤口的镊子必须始终保持尖端向下。

  三、视频操作演示——换药(以清洁伤口换药为例)
  换药前操作者应洗手,戴好帽子和口罩
  首先,用手揭开固定的胶布,然后移去外层敷料;在放置敷料时应注意,
  敷料的放置方法。
  一般情况下敷料有两层,分:外层敷料和内层敷料;在拆除患者敷料时:外层敷料是直接用手揭下,然后将敷料的内侧面向上放入到污物碗中;而内层敷料需要用镊子取出,放置到污物碗中时,要内侧面向下放置
  拆除患者敷料后,需要观察伤口情况;观察时应向考官口述以下内容:
  ①观察伤口有无合并感染,如:脓性分泌物、红肿、坏死组织等;②有无新鲜肉芽组织生长,愈合情况是否良好;③伤口内有无活动性出血等。
  口述伤口情况后,选用碘伏棉球由内向外消毒伤口,消毒范围为距离伤口周围皮肤3~5cm的区域,一共消毒2遍。若伤口有分泌物,可用生理盐水反复清洗。
  在消毒时,一只镊子仅用于传递换药碗中物品,另一镊子专用于接触伤口。
  最后用无菌敷料覆盖并固定。贴胶布方向,应与肢体或躯干长轴垂直,长短适宜。

  四、注意事项:
  1.在拿治疗碗时,双手只能接触碗的外侧面,不能触碰到治疗碗的内侧面;
  2.考试中,要看清题干给出的条件,区别换药的伤口类型,是清洁伤口,普通感染伤口、还是特异性感染伤口;如果是清洁伤口,消毒、清洗后不需要再安放引流条;如果是感染伤口,在清洗、消毒完成后,需要用盐水纱布条填塞敞开的创面,然后再覆盖无菌敷料用胶布固定;若试题给出的是特异性感染伤口,如气性坏疽的伤口,换药中要注意一下几点:①在操作前,除洗手、戴好帽子、口罩外,还要穿戴隔离衣;②使用碘伏棉球消毒时,是由外向内进行;③消毒后要充分去除坏死组织,直到完全暴露创面;④清创后,要用双氧水和生理盐水反复冲洗;⑤再次使用碘伏棉球消毒伤口;⑥更换下来的敷料和污物要焚烧处理,器械要专门消毒。
  若是合并有多处伤口的,应先换无菌伤口,后换感染伤口
  3.消毒过程中,若使用消毒液是70%酒精,要注意酒精对创面有很强的刺激性,所以一般仅用于对伤口周围皮肤的消毒,不能直接擦拭伤口。
  4.在使用胶布固定无菌敷料时,贴胶布的方向必须与患者肢体的长轴垂直。

  五、伤口拆线关键步骤讲解
  伤口拆线时,无菌镊子夹取的是线头打结处,轻轻向上提拉,露出埋于皮肤下的缝线;在剪线时,剪线的部位应选择靠近线头一侧;若选择缝线中点或者线头的对侧,再拉出缝线时,暴露于皮肤外污染的缝线将被拉过皮下,增加了感染机率,因此,剪线时,必须选择靠近线头一侧。
  剪线完成后,再用无菌镊子抽出缝合线,注意:抽线的方向要朝向伤口侧。

  六、视频操作演示——伤口拆线
  首先揭开胶布,移去切口敷料,将其放置在盛污物的治疗碗中。然后观察伤口情况。
  观察时要向考官口述以下内容:“患者伤口愈合良好,局部组织未见红、肿、脓性分泌物等炎症反应,可以行伤口拆线处理。”
  口述后,选用碘伏棉球由内向外消毒伤口、缝线及周围的皮肤。在消毒时,一只镊子仅用于传递换药碗中物品,另一镊子专用于接触伤口,一共消毒两遍,消毒范围为伤口周围皮肤3~5cm的区域
  消毒完成后,用镊子轻轻向上提起线结,使埋于皮肤的缝线露出;另一手,用线剪将新露出缝线剪断,随即向伤口方向轻轻抽出缝线。
  拆线时,动作要轻柔,不可将结头两端的线同时剪断,以防缝线存留皮下。
  若需要保留伤口有一定张力时,可间断拆线。
  拆完缝线后,检查切口愈合情况,再重新消毒伤口一次。
  盖以敷料,再以胶布固定,贴胶布方向,与肢体或躯干长轴垂直,长短适宜。

  注意事项:
  1.拆线时间根据缝合部位和手术方式决定,一般头、面、颈部伤口3~5天拆线,胸、上腹部、臀部伤口7~10天拆线,腋下、下腹部、会阴部伤口5~7天拆线,背部、四肢近关节伤口10~14天拆线,减张缝合伤口需14天拆线。
  2.遇到下列情况,应考虑延迟拆线:①严重贫血、消瘦、恶病质者;②严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者;③年老体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者;④伴有呼吸道感染,咳嗽症状没有控制的胸腹部伤口;⑤切口局部水肿明显且持续时间较长者。
  3.拆线时最好用剪尖剪断缝合线,可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致局部感染。
  4.拆线后1~2天应观察伤口情况,是否有伤口裂开,如伤口愈合不良或裂开者,可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。

  常见考官提问:
  1.肥胖患者手术后出现渗液,可能原因是什么?
  答:可能是切口感染或脂肪液化。
  2.手术切口一般分为哪几类?
  答:手术切口一般分为三类:Ⅰ类切口为清洁切口、Ⅱ类切口为“可能污染切口”和Ⅲ类切口为污染切口。
  3.健康肉芽组织的特点有哪些?
  答:健康肉芽组织呈现粉红或红色,颗粒较小、均匀,分泌物少,触之易出血。
  4.若创面肉芽出现水肿,需用3%~5%盐水湿敷,理由是什么?
  答:3%~5%的盐水是高渗盐水,利用高渗盐水湿敷,可以减轻肉芽水肿。
  5.换药中发现伤口的肉芽过度生长,应如何处理?
  答:可将其剪除,再用生理盐水棉球擦拭,压迫止血。也可用硝酸银溶液烧灼,再用生理盐水擦拭。
  6.气性坏疽切口换药,需要注意什么?
  答:换药时要注意隔离,换药后必须焚毁污物,器械特殊消毒。
  7.换药时发现伤口周围皮肤轻度红肿,可以用70%的酒精纱布湿敷吗?
  答:可以。
  8.拆线时为什么要提起线结,剪断新露出的缝线段?
  答:皮肤表面的缝线可能有细菌污染,这样抽线时可避免细菌污染线道。
  9.一般腋下、下腹部、会阴部切口术后第几天拆线?
  答:术后5~7天拆线。
  10.下肢手术切口一般术后第几天拆线?
  答:术后10~12天拆线。
  11.阑尾切除术的麦氏切口,正常情况下应该术后第几天拆线?
  答:应该在术后5~7天拆线。
  12.换药过程中,发现伤口肉芽过度生长,应如何处理?
  答:可将其剪除,再用生理盐水擦拭,压迫止血,也可以用硝酸银溶液烧灼,再用生理盐水擦拭。
  职业素质
  操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的,取得患者的配合。操作时注意无菌观念,动作轻柔规范,体现爱护患者的意识,操作结束后告知患者相关注意事项。
  着装整洁,仪表端庄,举止大方,语言文明,认真细致,表现出良好的职业素质。

导尿术


  导尿术 是在严格无菌操作下,用导尿管经尿道插入膀胱,引流尿液的方法。主要用于尿潴留、盆腔术前准备、细菌培养、危重病人的治疗。其操作难点主要在于无菌观念要求严格,消毒顺序、操作步骤容易前后混淆,因此,在正是开始操作前,需要掌握以下几个内容

  导尿管的介绍
  临床上使用的导尿管,大体上分为两种类型,一种是普通导尿管,管腔细长,结构简单,前后两端各有一个开口,前端为导尿管管口,后端为引流袋接口。第二种是气囊导尿管(也称为留置导尿管),其不同之处在于,气囊导尿管的前端有一个气囊,后方有两个接口,其中,正下方的接口为引流袋接口,尿液会从这一接口流出;而位于侧方的接口,是连接注射器注入生理盐水的接口,管腔通向导尿管前端的气囊,当注入15~20ml生理盐水后,可以使前端气囊膨胀,起到固定导尿管、防止导尿管滑脱的作用。
  两种导尿管相比而言,气囊导尿管前端有气囊固定,病人可以随意活动,主要用于留置导尿;而普通导尿管主要依靠胶带固定于皮肤,病人活动时容易滑脱,一般只用于临时导尿。

  气囊导尿管插管的要点:
  在使用气囊导尿管插管时,见到导尿管内有尿液流出后,提示导尿管管口已进入膀胱,此时,不要向气囊注入盐水,还需要将导尿继续插入7~10cm,然后才能向气囊内注入盐水。这样做的目的是因为:操作过程中,操作者看不到前端气囊的位置,若气囊正好位于尿道内,此时注入盐水,前方气囊膨胀会撕裂尿道,造成尿道损伤,因此我们在插管过程中,见到有尿液流出后,不要急于向侧方的“气囊接口”注入盐水,而是要继续插入7~10cm,以保证前端气囊完全进入膀胱以后,再注入盐水。

  普通导尿管插管的要点:
  在使用普通导尿管插管时,见到有尿液流出后,提示导尿管管口已经进入膀胱,然后,缓慢向外回抽导尿管,退至无尿液流出后,此时,导尿管的管口位于尿道内,最后再向尿道内插入2cm。此时导尿管管口,正好位于膀胱与尿道口之间,处于最佳导尿位置。
  这样做的目的,是因为:普通导尿管没有气囊固定前端管口,若插管过深,前方导尿管很容易盘曲,所以,在导尿管插入膀胱后,先缓慢退回至尿道内,然后慢慢向前再插2cm,以保证导尿管插入的不会太深,影响导尿效果,

  外阴消毒的关键步骤讲解
  女病人外阴消毒
  在导尿管插管之前,外阴消毒一共要做两遍;
  第一遍为“清洁外阴”,是由外向内,自上而下进行,一共消毒七个部位,即:先消毒阴阜,然后两侧大阴唇、小阴唇、再消毒尿道外口,最后一个棉球由尿道外口消毒至肛门部
  第二遍为“消毒外阴”,一般是在铺盖无菌洞巾后进行;要点是由内向外,自上而下一共消毒四个部位,即,先消毒尿道外口,然后两侧小阴唇,最后再次消毒尿道外口
  消毒过程中要注意:
  1.第一遍“清洁外阴”是由外向内进行,而第二遍“消毒外阴”是由内向外进行;
  2.上述消毒部位,每消毒完一个区域,在消毒下一个之前,必须更换新的碘伏棉球,严禁使用同一个棉球对多个部位进行消毒。
  3.小阴唇、尿道外口和肛门这三个部位,只能由上而下涂擦一次。

  男病人外阴消毒的要点:
  1.第一遍“清洁外阴”消毒,是由外向内进行,一共消毒六个部位:先消毒阴阜、阴茎和阴囊,然后再消毒尿道口、龟头和冠状沟
  2.第二遍“消毒外阴”是由内向外进行,一共消毒三个部位:先消毒尿道口,然后再消毒龟头和冠状沟,而阴阜、阴茎和阴囊,第二遍不必再做消毒。
  3.尿道口、龟头和冠状沟三个部位的消毒方法,是由尿道口向后,旋转涂擦。

  物品准备
  导尿术必备的物品是无菌导尿包,包内分为上下两层,上层是清洁外阴消毒包,主要用于对外阴做第一次消毒;包括的物品有:碘伏棉球、镊子、无菌手套、治疗碗和纱布。下面一层是消毒导尿包,主要用于对外阴做第二次消毒和导尿,包括的物品有:碘伏棉球、镊子、无菌手套、洞巾、治疗碗、纱布、导尿管、20ml注射器、液体石蜡油。在考场上,可能要求大家具备自行配齐上述物品的能力,因此对导尿包内的物品要求熟练掌握。

  女病人导尿
  操作步骤(以气囊导尿管操作为例)
  操作前,带好帽子、口罩、向考官口述洗手。
  操作者将所用物品携至床旁,向病人解释操作目的,取得病人同意,协助病人取仰卧位,两腿外展曲膝,暴露外阴。
  取,上层的清洁外阴消毒包,放置在病人的两腿间,打开后,操作者左手戴无菌手套,将碘伏棉球倒入治疗碗内,右手持无菌钳,夹取碘伏棉球对外阴做第一遍消毒。消毒的顺序是:先消毒阴阜、然后分别消毒两侧大阴唇、小阴唇、尿道外口;最后一个棉球由尿道外口消毒至肛门部。消毒完毕后,撤走污物盘,脱掉手套。
  取,下层的消毒导尿包,置于病人两腿间;打开后,双手带无菌手套,铺盖无菌洞巾,要求使无菌洞巾与导尿包布的内层,形成一个无菌区。
  然后取20ml注射器连接导尿管“侧方接口”注入无菌生理盐水,检查导尿管是否通畅,使用液体石蜡油润滑导尿管前端后备用;
  右手持镊子夹取碘伏棉球,自尿道外口开始,由内向外,自上而下,先后消毒尿道外口和小阴唇,最后再次消毒尿道口。
  第二遍消毒结束后,嘱病人张口呼吸,右手持无菌钳,夹取导尿管前端,缓缓插入尿道约6~8cm,见到尿液流出后,再插入7~10cm,以保证导尿管前端的气囊完全进入到膀胱内,然后向导尿管注入15~20ml生理盐水使前端气囊膨胀,轻拉导尿管有阻力感时,即证实导尿管固定于膀胱内。

  男病人导尿
  操作前,带好帽子、口罩、向考官口述洗手。
  操作者将所用物品携至床旁,向病人解释操作目的,取得病人同意,协助病人取仰卧位,将中单置于病人臀下。
  取,上层清洁外阴消毒包,放置在病人的两腿间,打开后,操作者左手戴无菌手套,将碘伏棉球倒入治疗碗内,右手持无菌钳,夹取碘伏棉球对外阴做第一遍消毒。
  先消毒阴阜,阴茎和阴囊,然后,左手以无菌纱布裹住阴茎,翻开包皮,向后旋转涂擦尿道口、龟头和冠状沟。消毒完毕后,撤走污物盘,脱掉手套。
  取,下层导尿包,置于病人两腿间;打开后,双手带无菌手套,铺盖无菌洞巾,要求使无菌洞巾与导尿包布的内层,形成一个无菌区。
  然后,用20ml注射器向导尿管侧方的“气囊接口”注入无菌生理盐水,检查导尿管是否通畅,使用液体石蜡油润滑导尿管前端备用,将碘伏棉球倒入治疗碗内,左手取无菌纱布裹住阴茎并提起,自尿道外口开始,由内向外,依次消毒尿道外口,龟头和冠状沟,每个部位只限用一个棉球。
  消毒完毕后,右手用无菌钳,夹取导尿管前端,缓缓插入病人尿道,插入尿道深度为15~20cm,见尿液流出后,再插入7~10cm,以保证导尿管前端的气囊完全进入到膀胱内,然后取20ml注射器向导尿管侧方“气囊接口”内,注入15~20ml生理盐水,使前端气囊膨胀,轻拉导尿管有阻力感时,即证实导尿管固定于膀胱内,最后,清理操作用物,将引流袋固定在床旁,协助病人整理好衣物,询问病人感受。

  注意事项:
  1.女性尿道较短,所以导尿管插入到膀胱的深度为6~8cm,男性尿道较长,所以导尿管插入至膀胱的深度为15~20cm;这一深度在考试的模拟人上可能无法体现,需要注意考官提问。
  2.男性尿道插管时,操作者左手要将阴茎提起,这样做的原因是男性尿道有两个生理弯曲,即耻骨前弯和耻骨下弯,提起阴茎后,耻骨前弯曲消失,方便导尿管插入
  3.无论男女病人导尿,气囊导尿注入的盐水量均为:15~20ml。

  常见的考官提问:
  1.导尿术的适应症有哪些?
  答:尿潴留、泌尿系统手术后、急性肾衰竭记录尿量、不明原因少尿无尿并可疑尿路梗阻者、膀胱冲洗、盆腔器官术前准备等。
  2.行气囊导尿管导尿时,球囊内注入液体量多少为合适?
  答:球囊内注入生理盐水量为15~20ml。
  3.女性导尿时要避免误插哪个部位?
  答:要避免误插入阴道。
  4.如果膀胱高度充盈,第一次导尿不应超过多少量,为什么?
  答:不应超过1000ml,以免出现血尿或虚脱。
  5.如果用气囊导尿管,在给球囊注水前需要特别注意什么问题?
  答:一定要保证球囊已经完全位于膀胱内,以免注入盐水后损伤尿道。
  6.请指出导尿管的插入深度?
  答:导尿管查入深度男性为15~20cm,女性为6~8cm,若气囊导尿管,见到尿液流出后再继续插7~10cm。若是普通导尿管见到尿液流出后,退出至无尿液流出时,再插入2cm。
  7.男性患者导尿时,为什么要将阴茎提起?
  答:男性尿道较长,有两个生理弯曲,即:耻骨前弯和耻骨下弯,提起阴茎后可以减少尿道弯曲度,方便导尿管插入。
  8.长时间留置导尿管的注意事项是?
  答:①应每日清洁尿道口,并进行膀胱冲洗,以防逆行感染;②长期留置导尿管者,应每5~7天更换导尿管1次;③拔除导尿管前3天,应定时夹闭导尿管,每3~4小时放尿液1次,以利拔管后膀胱功能的恢复。

四肢骨折现场急救外固定


  四肢骨折现场急救外固定 是针对骨折患者所采取的一项临时急救措施,通过限制骨折断端活动,防止损伤血管、神经等周围组织,从而避免继发性损伤,减轻患者疼痛,便于抢救运输和搬运。

第一部分 上肢骨折现场急救外固定


  一、三角巾介绍
  上肢骨折现场急救时,常使用三角巾来悬吊患者的上肢,这里介绍一下三角巾的使用方法:
  首先,将三角巾沿虚线向上反折,形成如右图所示的燕尾式结构;三角巾反折部用于悬吊患者的上肢,上端两处“燕尾”结构,绕到患者颈后打结即可。

  二、急救外固定方法
  1.上臂骨折现场急救外固定
  固定前,先在伤侧肢体上覆盖医用棉垫,然后将夹板放置在肢体的外侧,并用绷带固定;固定时注意:先固定远折端,再固定近折端,以减少患肢充血水肿。绷带松紧度以能够上下移动1cm为宜。
  完成上述步骤后,用一条三角巾折叠成“燕尾式”,将前壁屈曲悬吊于胸前,以保持前壁功能位,然后再用另一条三角巾将患肢固定于胸廓,最后在对侧腋下打结固定即可。
  2.前壁骨折现场急救外固定
  首先准备四块小夹板,其长度要超过肘关节和手腕。在固定前,先在夹板与伤侧肢体间覆盖医用棉垫,然后将四块小夹板分别放置在前臂的内侧、外侧、前侧和后侧,并用绷带固定;固定时注意:先固定远折端,后固定近折端,以减少患肢充血水肿,绷带松紧度以能够上下移动1cm为宜。
  完成上述步骤后,同样用一条三角巾将患肢屈曲悬吊于胸前即可

第二部分 下肢骨折现场急救外固定


  一、急救外固定方法
  1.胫腓骨骨折现场急救外固定
  首先准备两块夹板,其长度应由患者脚跟至大腿中部为宜
  在固定前,先在夹板与伤侧肢体间覆盖医用棉垫,然后将两块夹板分别放置在小腿内、外侧,并用绷带固定;固定时应由踝关节开始,向近心端捆绑,松紧度以绷带可上下移动1cm为宜。
  2.股骨干骨折现场急救外固定
  股骨干骨折外固定有两种方法:
  第一种是健肢固定法:
  固定前,先在膝关节、踝关节及两腿间放置医用棉垫
  然后利用绷带或三角巾,将患者双下肢绑在一起,再将患者转运至医院即可。
  第二种是躯干固定法:
  首先在患侧肢体上覆盖医用棉垫,然后准备两块夹板,一块夹板长度是由患者的腋下至脚跟处,另一块则是由大腿根部至脚跟处;将两个夹板,分别置于患肢的内、外侧,最后用绷带或三角巾,由远折端开始向近折端捆绑固定即可。

  二、注意事项:
  1.在四肢急救外固定前,一定要检测患者的生命体征,:如血压、脉搏、呼吸、意识状态等;同时要检查患者肢体损伤情况,了解伤口有无活动性出血,肢体有无畸形等;若有出血时,可使用止血带止血,然后再进行后续操作。
  以上内容在考试中,在面对模拟人时,同样需要做相应检查,检查完成后再向考官口述检查结果。
  2.若考试中试题给出了患者合并有活动性出血,应在近心端结扎止血带,结扎止血带时,应注意前臂和小腿处不能上止血带,因为前臂与小腿处均为双骨结构,血管走行在两骨之间,因此,绕扎止血带起不到止血的作用。
  3.在选用夹板时,其长度原则上应超过骨折部位上下两个关节。

  三、常见的考官提问
  1.上肢开放性骨折现场急救原则是什么?
  答:抢救生命,创口包扎,外固定。
  2.四肢绕扎止血带的部位常选择在哪些部位?
  答:上肢在上臂上1/3处,下肢在大腿中、上1/3处,手指在指根部。
  3.如果没有夹板类硬物,四肢骨折还可以如何固定?
  答:下肢骨折可以应用健肢固定法,将患肢与健侧肢体捆绑固定;上肢骨折可以利用三角巾悬吊固定于胸廓上即可。
  4.四肢骨折用绷带固定夹板时,为什么要先固定远折端,后固定近折端?
  答:可以防止患肢充血水肿。
  5.骨折固定的目的是什么?
  答:通过限制患者肢体活动,防止骨折断端损伤血管、神经等周围组织,从而避免继发性损伤,减少疼痛,便于抢救运输和搬运。
  6.四肢骨折现场急救外固定的常用方法有哪些?
  答:现场急救常用夹板、三角巾固定。
  7.肘部外伤大出血,止血带结扎的部位是?
  答:在上臂的上1/3处

  四、职业素质
  操作前以和蔼的态度告知患者包扎固定的目的,取得患者配合,缓解紧张情绪。操作时动作规范,体现爱伤意识;操作结束后告知患者相关注意事项
  着装整洁,仪表端庄,举止大方,语言文明,认真细致,表现出良好的职业素质。

脊柱损伤的搬运


  脊柱损伤的搬运 是针对脊柱损伤病例的一种科学转运方法;主要用于脊柱骨折的固定,防止骨折断端在搬运过程中对血管、神经、脊髓造成二次损伤,以利于患者的抢救和后续治疗。

  一、搬运前的准备
  首先需要检查病人的“呼吸意识”、“心率脉搏”等生命体征,然后以和蔼的态度告知患者搬运、固定的目的,取得患者的配合,缓解焦虑紧张情绪。
  这部分内容在考场上可以直接向考官口述;
  检测完成后,备齐搬运物品;一般情况下脊柱损伤的搬运要准备好硬质担架,如果没有担架可以使用木板或门板代替;若题干中提示的是颈椎损伤的病例,还需要准备颈托用于固定患者头部。

  二、搬运方法演示
  首先将伤者两下肢伸直,两手相握放在身前,以便保持脊柱伸直位;
  三人站立患者同一侧,同时用力平抬患者头颈、躯干及下肢,使伤员成一整体,平直的托至担架上。特别注意不要使患者躯干呈屈曲或扭转体位时搬运。
  对颈椎损伤的患者,要有专人托扶头部,并沿纵轴向上略加牵引。注意!在平放伤员时,搬运人员应同步放下。

  固定患者:
  将患者搬运至担架后,分别在患者的【胸、上臂水平】、【腰、前臂水平】、【大腿水平】和【小腿水平】用松紧带将其固定于硬质担架上,使患者不能左右移动,最后再用颈托或沙袋固定头颈部即可。

  三、注意事项
  1.错误的搬运方法:
  搬运过程中禁止采用楼抱搬运、或者一人抬患者上身、另一人抬脚的搬运方法,考试中若出现上述情况将记为零分。
  2.搬运过程中动作要轻柔,体现爱伤意识,整个过程考生要积极主动指挥,嘱咐其他搬运人员协助配合。

  四、考官提问
  1.搬运脊柱损伤患者时,为什么要三个人双手平托并同时用力?
  答:脊柱损伤的患者在搬运过程中不能使脊柱弯曲和扭动,以免造成二次损伤。
  2.颈椎损伤患者搬动时,为什么要有专人托扶患者头部?
  答:为了避免加重颈椎损伤处脊髓的损伤,减轻患者疼痛。
  3.搬运颈椎损伤患者的头部时应该注意什么?
  答:需要有一人专门托头部,并沿纵轴向上略加牵引。
  4.为什么要用硬板搬运脊柱损伤的患者?
  答:脊柱损伤的患者在搬运过程中不能使脊柱弯曲和扭动,所以必须用硬板搬运。
  职业素质
  操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的,取得患者的配合。操作时注意无菌观念,动作轻柔规范,体现爱护患者的意识,操作结束后告知患者相关注意事项。
  着装整洁,仪表端庄,举止大方,语言文明,认真细致,表现出良好的职业素质。

肌内注射与静脉注射


  

  (一)肌内注射
  核对患者相关信息(患者年龄、病情、意识状态、治疗情况、心理反应等)→解释肌内注射目的、方法→检查局部皮肤有无破溃戴帽子、口罩、洗手、准备治疗盘
  ——准备工作
  主要操作步骤
  (1)核对医嘱、药品、剂型等
  (2)消毒备药瓶,抽吸药液(粉剂按要求溶药后),排气后套上安瓿置于治疗盘备用。
  (3)核对患者相关信息、解释操作过程、注意事项等
  (4)帮助患者松解衣裤,摆好体位(取卧位或坐位、站立位)
  (5)确定注射部位:最常用的为臀大肌
  1)十字法:外上象限、避开其内角为注射区
  2)连线法:髂前上棘到尾骨连线的外上1/3处
  (6)消毒皮肤(碘伏2次
  (7)针头和注射部位垂直,快速刺入肌肉内,一般进针约2.5~3cm(针头的2/3,消瘦者及病儿酌减)。
  
  (8)松开左手,抽动活塞,如无回血,固定针头,注入药物。注射毕,以干棉签按压进针处,同时快速拔针。
  (9)处理用物,洗手及记录等
  
  (1)紧绷皮肤     (2)进针        (3)抽回血    (4)推药液
                    肌内注射法

  (二)静脉注射
  核对医嘱、药品、剂型等→消毒备药瓶,抽吸药液(粉剂按要求溶药后),排气后套上安瓿置于治疗盘备用→核对患者相关信息、解释目的→确定注射部位→止血带→消毒→穿刺(针呈30°)→按压穿刺点→善后(处理用物、洗手等)
  刷牙指导(改良Bass刷牙法)
  1.将刷头置于牙颈部,刷毛指向牙根方向(上颌牙向上,下颌牙向下),刷毛与牙长轴大约成45°角,轻微加压,使刷毛部分进入牙龈沟内,部分置于牙龈上。
  
  2.从后牙颊侧以2~3颗牙为一组开始刷牙,用短距离水平颤动的动作在同一部位数次往返,然后将牙刷向牙冠方向转动,拂刷颊面。刷完第一个部位后,将牙刷移至下一组2~3颗牙的位置重新放置,注意与前一个部位保持有重叠的区域,继续刷下一个部位,按顺序刷完上下牙齿的唇(颊)面。
  
  3.用同样的方法刷后牙的舌(腭)面。
  
  4.刷上前牙舌面时,将刷头竖放在牙面上,使前部刷毛接触龈缘,自上而下拂刷。刷下前牙舌面时,自下而上拂刷。
  
  5.刷咬合面时,刷毛指向咬合面,稍用力做前后来回刷。
  刷牙时间2分钟/次,早晚各一次
  

职业素质


  (1)沟通能力
  (2)伦理判断能力
  (3)依法执业能力
  ——本部分不单独考察
  
  




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