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2018年乡镇全科助理医师资格考试辅导课件《全科医疗》循环系统常见病与多发病
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常见病与多发病--循环系统

心力衰竭


  常见病因
  (1)原发心肌损害导致心肌收缩舒张功能障碍:心肌梗死、心肌炎、心肌病等。
  (2)心脏后负荷增加:高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。
  (3)心脏前负荷增加:二尖瓣关闭不全反流、主动脉瓣关闭不全反流、室间隔缺损。

  心肌损害
  心肌炎
  心肌病
  冠心病
  

  前负荷增加
  
  前---血量
  
  前负荷过重包括疾病:
  异常结构致心内血多(瓣膜反流,间隔缺损)。

  泵不干净----潴留----前负荷↑
  
  泵不干净----潴留----前负荷↑
  

  泵不干净,潴留。
  

  下列哪种情况引起左心前负荷增大
  A.高血压
  B.肺动脉高压
  C.主动脉瓣狭窄
  D.主动脉瓣关闭不全
  E.肺动脉瓣关闭不全


『正确答案』D

  

  后负荷增加
  
  后负荷增大的疾病
  血压高:肺动脉,主动脉;
  出口窄:肺动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄。
  

  心脏后负荷过重不包括
  A.高血压
  B.主动脉瓣狭窄
  C.主动脉关闭不全
  D.肺动脉高压
  E.肺动脉瓣狭窄


『正确答案』C


  常见诱因
  (1)感染:呼吸道感染尤为常见
  (2)治疗不当:突然停用利尿剂、应用抑制心肌收缩力药物或使用导致水钠潴留药物
  (3)心律失常:快速性心律失常(心房颤动等)
  (4)合并代谢需求增加的疾病:甲状腺功能亢进、严重贫血等。
  (5)体力运动过大。
  (6)肺栓塞。

  临床表现
  左心衰
  1.不同程度的呼吸困难:
  (1)劳力性呼吸困难:左心衰竭最早出现的症状
  






『正确答案』B


  (2)端坐呼吸:患者不能平卧,整日保持坐位;
  
  躺下就喘
  必须坐着

  (3)夜间阵发性呼吸困难
  (夜间:入睡后迷走神经紧张性增高,小支气管收缩)
  
  晚上犯病

  (4)急性肺水肿:
  左心衰竭呼吸困难最严重的形式
  

  2.咳嗽,咳痰,咯血。
  (急性左心衰出现粉红色泡沫痰
  
  急性左心衰
  —肺水肿
  --粉红色泡沫样痰

  对急性肺水肿诊断帮助较大的是
  A.气促、发绀、烦躁不安
  B.肺动脉瓣第二音亢进
  C.心尖区有奔马律
  D.咯粉红色泡沫样痰
  E.肺部有哮鸣音


『正确答案』D


  3.乏力、头晕
  4.少尿及肾功能损害
  

  体征
  1.肺部湿啰音
  2.心脏体征
  心脏扩大,心尖部舒张期奔马律,交替脉等。
  

  右心衰
  1.症状:腹胀、食欲不振、恶心呕吐;
  2.体征:
  积液,水肿—低位,
  
  颈静脉怒张—早期表现,具特征性
  
  颈静脉怒张—早期表现,具特征性。

  心力衰竭患者水肿通常首先出现在
  A.眼睑
  B.双手
  C.颜面
  D.身体最低部位
  E.腹部


『正确答案』D


  右心衰竭时较早出现的临床表现是
  A.上腹胀满
  B.颈静脉充盈和怒张
  C.肝大
  D.对称性下肢凹陷性水肿
  E.腹腔积液


『正确答案』B


  全心衰竭:
  左心衰竭和右心衰竭同时存在时可同时表现出肺淤血和体循环淤血的症状和体征。
  心功能纽约分级
  I级:患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛;
  Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛;
  Ⅲ级:心脏病患者的体力活动明显受限,<平时的一般活动(或家务活动)即可引起上述症状;
  Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。
  纽约分级:记忆关键词
  一级:日常不受限,一般活动不引起;
  二级:轻度受限,一般活动引起;
  三级:严重受限,小于一般活动;
  四级:不能活动,静息下发生。
  

  阶段A:为“前心衰阶段”,包括心衰的高发危险人群,如高血压病、冠心病、糖尿病等患者,但目前尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。
  阶段B:为“前临床心衰阶段”,患者无心力衰竭的症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病,如左心室肥厚、无症状性瓣膜性心脏病、既往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心力衰竭,或NYHA心功能Ⅰ级。
  阶段C:为“临床心衰阶段”,患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征,或目前虽无心力衰竭的症状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。
  阶段D:为“难治性终末期心衰阶段”,患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预(如等待心脏移植)的患者,这一阶段患者预后极差。
  

  诊断与鉴别诊断
  1.判断是否为心力衰竭
  肺循环淤血和(或)体循环淤血的症状体征
  胸部X线心影增大,肺淤血表现
  超声心动图心脏收缩舒张功能评价来明确心力衰竭诊断。

  鉴别
  (1)肺源性呼吸困难
  COPD的患者有慢性咳嗽咳痰病史;
  哮喘有过敏的病史、不发作哮喘时活动耐力正常;
  肺栓塞患者往往有长途旅行、卧床、近期手术等导致深静脉血栓的危险因素
  若呼吸困难患者BNP<100pg/ml或NT-proBNP<300pg/ml可排除心力衰竭可能。
  (2)右心衰竭引起的水肿
  要和肾脏疾病、肝脏等疾病引起水肿鉴别,血液生化检查肝肾功能可帮助鉴别;甲状腺功能减退患者引起的水肿多为非可凹形的水肿;
  2.寻找心力衰竭的病因 包括冠心病、扩张型心肌病、高血压、心脏瓣膜病等。
  3.寻找此次心力衰竭复发加重的诱因 比如感染、劳累、贫血、服药不规律等。
  4.评价心力衰竭严重程度 NYHA分级和心力衰竭的分期。

  治疗原则与预防
  1.一般治疗
  去除诱因、限制水钠摄入、监测体重及出入量。
  2.药物治疗
  (1)改善症状的药物
  1)利尿剂
  适应证:有呼吸困难和水钠潴留的心力衰竭患者。
  用药原则:小剂量开始,逐渐加量,达到患者干体重后可予最小有效剂量长期维持。
  副作用:长期服用利尿药患者注意电解质紊乱、低血压、肾功能恶化等副作用
  2)地高辛
  正性肌力作用→适应证:应用β受体阻断剂、ACEI(或ARB)和醛固酮受体拮抗剂后仍有症状且LVEF≤45%的患者
  

  一般剂量,抑制传导→减慢心室率;
  
  适应证
  适于心衰伴快速房扑房颤。

  用法:
  地高辛常规用量为0.125~0.25mg Qd
  70岁以上、低体重或肾功能下降患者应减量使用。低血钾时容易发生洋地黄中毒,应定期检测电解质及地高辛血药浓度。
  

  洋地黄中毒的最常见诱因是
  A.肝功能异常
  B.呼吸道感染
  C.心动过缓
  D.低血钾
  E.低血钙


『正确答案』D


  洋地黄中毒临床表现
  食欲减退、恶心、呕吐
  黄绿视
  各种类型心律失常(室性期前收缩二联律、交界性逸搏等)
  

  洋地黄中毒反应引起的心律失常最多见的是
  A.一度房室传导阻滞
  B.房性期前收缩
  C.阵发性室上性心动过速
  D.室性期前收缩
  E.心房颤动


『正确答案』D


  风湿性心脏病、心功能不全患者应用洋地黄和利尿剂后,出现恶心、食欲缺乏,心电图示室性期前收缩二联律。首先考虑以下最可能的情况是
  A.心衰加重
  B.低钾
  C.洋地黄中毒
  D.风湿活动
  E.利尿剂中毒


『正确答案』C


  3)硝酸酯类药物:
  扩张血管,改善心衰症状,主要不良反应为低血压、头痛。

  (2)改善预后药物
  1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
  适应证:所有心力衰竭和LVEF<40%患者。
  禁忌证:妊娠妇女、血管性水肿、双侧肾动脉狭窄。高钾血症及严重肾功能不全患者慎用。
  用药原则:小剂量起始,逐渐加量至目标剂量
  不良反应:干咳、肾功能恶化、高钾血症、低血压。
  2)β受体阻断剂
  适应证:临床情况相对稳定、无明显水钠潴留的心力衰竭患者;近期心力衰竭失代偿患者如果不依赖静脉利尿强心药物,可在住院严密监控的情况下应用。
  禁忌证:支气管哮喘、Ⅱ度以上房室传导阻滞。
  用药原则:从小剂量开始,严密监测血压、心率、有无心力衰竭加重的症状体征,缓慢加量,直至目标剂量或最大耐受剂量并长期服用。

  3)醛固酮受体拮抗剂
  适应证:应用ACEI、β受体拮抗剂治疗后仍有症状(NYHA Ⅱ~Ⅲ级)且LVEF<35%的患者。
  禁忌证:高钾血症、严重肾功能不全。
  不良反应:高钾血症、肾功能恶化及乳腺增生。
  转诊指征
  1.慢性心力衰竭急性加重,生命体征不稳定的患者均有转诊指征。
  2.规律药物治疗的情况下病情出现进行性恶化、药物疗效不佳的情况需转诊上级医院就诊。
  3.出现严重药物副作用,如肾功能恶化、高钾血症、洋地黄中毒等情况需要转诊。

心律失常


  房性早搏(房早)
  (1)临床表现:
  窦性心律的基础上有一个提前出现的、形态有变异的P波,PR>0.12秒,QRS形态与窦性时相同,有时可伴差异性传导,代偿间歇不完全。
  房早  P波提前;形态略不同
  
  (2)处理:
  多数情况下不需药物控制
  部分患者因心悸而影响日常生活、工作,可短期服用镇静剂或小剂量β受体拮抗剂
  对有房颤或阵发室上速发作史的患者,房早可诱发上述心律失常,应使用抗心律失常药物控制。

  室性早搏(室早)
  (1)临床表现:
  除心悸外,部分患者有颈部不适感,连续出现联律间期较短的室早可使原有心脏病者出现一过性黑蒙
  心电图特点:提前的QRS波,其前无相关的P波;QRS宽大畸形伴ST异常;T波与QRS主波方向相反;代偿间歇完全
  QRS波群宽大畸形
  
  (2)处理:
  正常心脏的室早多无临床意义,不需长期治疗,但应定期随访
  症状明显的可使用β受体拮抗剂治疗,必要时也可短期口服美西律等药物治疗
  发生在器质性心脏病患者的室早需进一步检查判定是否需长期药物治疗;有室性心动过速病史者出现的室早应给予严格的抗心律失常治疗。

  室上性阵发性心动过速
  临床表现
  室上性阵发性心动过速,突然发作,心率增快至每分钟150-240次,可能持续数秒,数小时或数日,可突然中止
  

  心电图 阵发性室上性心动过速
  
  心率150~240次/分,节律整齐;
  QRS形态可正常或畸形;
  P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置),常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部,起始突然,通常由一个房早诱发,随后出现心动过速。

  室上速最核心特点
  
  突发突止+整齐

  男性,40岁,2年来阵发性心悸,2小时前又发作,心电图可见连续出现的快速的QRS波群,QRS波群形态与时间正常,其前后未见P波,节律完全规整,频率为180次/分,ST段稍下移,应诊断为
  A.阵发性窦性心动过速
  B.阵发性室上性心动过速
  C.阵发性室性心动过速
  D.阵发性房性心动过速
  E.心房扑动


『正确答案』B


  治疗
  1.刺激迷走神经(室上速特有)
  包括a.压迫颈动脉窦:每次10~20秒;b.压迫一侧眼球,每次5~10秒;c.刺激咽部引起恶心反射;d.嘱患者深吸气后,屏气的同时用力做呼气动作。
  

  【例题】男性,18岁,既往健康,突发心悸1小时,心率180次/分,心律规整,无杂音,心界正常,首选
  A.毛花苷丙静注
  B.普萘洛尔静注
  C.维拉帕米静注
  D.甲氧胺静注
  E.刺激迷走神经方法


『正确答案』E


  2.药物终止:
  a.维拉帕米(异搏定):5mg稀释后缓慢静注
  b.普罗帕酮:每次70mg,静脉缓慢注射,无效者20~40分钟可重复35~70mg,总量一般不超过210~280mg;
  c.西地兰:0.4mg,缓慢静脉注射,无效时,间隔2~4小时重复0.2~0.4mg。
  预防复发:心动过速终止后酌情选用药物预防发作或手术根治。

  阵发性室性心动过速(阵发室速)
  临床表现:
  多数有出冷汗、头晕、黑蒙甚至晕厥
  心电图特点:
  QRS宽大畸形伴发ST-T改变;RR不很匀齐,频率140~200次/分;P与QRS无关,P波常为窦性,P频率小于QRS频率。(连续三个以上的室早)
  
  处理:
  ①利多卡因:首剂50~100mg,缓慢静脉注射,后以1~2mg/min维持(是急性心肌梗死患者的首选);
  ②普罗帕酮:因其有负性肌力作用,急性心肌梗死患者不可选用;
  严重低血压、心力衰竭的阵发室速应首选电复律

  心房颤动
  病因
  绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄,其次是冠心病和高血压;
  甲状腺功能亢进也是常见的病因。
  洋地黄中毒
  特发性房颤
  

  临床特点之症状
  心室率超过150次/min,感到心悸,气短,并可发生心绞痛与心力衰竭;
  心室率慢时,甚至不觉察存在
  

  体循环栓塞的危险
  
  
  

  房颤的临床特点之体征(乱、短)
  心律绝对不规则
  第一心音强弱变化不定
  脉搏短绌
  

  【例题】男性,35岁,患风湿性心脏病多年,近感心悸,检查心率120次/分,心律完全不整,心音强弱不等,脉率80次/分,最可能的心律失常是
  A.窦性心律不齐
  B.心房扑动
  C.心房颤动
  D.室性期前收缩
  E.房室传导阻滞


『正确答案』C


  心电图特征
  1.P波消失,代之以“f”波
  2.RR绝对不等
  
  处理 (危机时刻用电复律)
  初发房颤短时间不能自行转复者,应控制心室率,可静脉注射毛花苷丙或口服β受体拮抗剂。
  如果患者出现头晕、血压下降、晕厥等症状,电复律较为安全。
  初发房颤者经初步处理、患者症状稳定后应进一步检查明确病因并酌情给与复律;复律后长期使用抗心律失常药物(β受体拮抗剂或氨碘酮)预防复发。
  不能复律者,长期服用地高辛和(或)β受体拮抗剂(或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂)控制心室率,并酌情使用抗凝剂预防血栓并发症

  转诊指征
  1.心律失常发作时出现意识丧失或低血压、晕厥、心绞痛、心衰等血流动力学不稳定表现者。
  2.既往有严重基础性心脏病(包括心肌炎、心肌梗死、不稳定心绞痛等),新出现严重心律失常。
  3.室性心动过速。
  4.室上性心动过速、初发心房颤动初步处理后未能转复者以及转复后需明确病因者。
  5.在心动过缓基础上发生的心房颤动;房颤发作时心室率超过150次/分、需除外预激伴发心房颤动者。
  6.新发生的室性早搏,需要治疗的房性早搏。

高血压


  

  临床表现 (无特异性)
  多数高血压患者在出现靶器官损害前并无特殊不适,经常是在常规体检筛查中被发现,当血压过高时患者可出现头晕、头痛。

  恶性高血压(急进型高血压) (眼、肾 舒张压≥130mmHg)
  临床征象:
  1.发病急多见中、青年;
  2.DBP≥130mmHg;
  3.眼底Ⅳ级或Ⅲ级;(出血,渗出,视乳头水肿
  4.病程进展迅速,多数短期内肾功能不全,可有心、脑功能障碍;(蛋白尿,血尿)
  5.需及时有效治疗,否则可死于心力衰竭、肾衰竭,脑卒中。

  关于恶性高血压,以下哪项是错误的
  A.有进行性肾功能损害
  B.血压升高进展快
  C.舒张压大于等于130mmHg
  D.舒张压常小于130mmHg
  E.眼底可见视乳头水肿、渗出和出血


『正确答案』D


  并发症
  (1)慢性并发症:
  脑卒中:包括出血性或缺血性脑血管病;
  心脏:包括左心室肥厚和心力衰竭,冠心病:初为心绞痛、心肌梗死及缺血性心肌病;
  肾脏:蛋白尿、慢性肾功能不全;
  主动脉夹层;
  高血压眼底血管病变(引起视力下降)。
  
  高血压导致的心肌肥厚

  高血压病与脑卒中
  
  颅内出血
  

  在我国,高血压病最常见的并发症是
  A.尿毒症
  B.高血压危象
  C.心力衰竭
  D.主动脉夹层
  E.脑血管意外


『正确答案』E


  (2)急性并发症:
  高血压急症:是指高血压患者在某些诱因作用下,短时间内血压突然和显著升高,超过180/120mmHg;同时伴严重靶器官损害,包括:高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心肌梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫。
  高血压亚急症:是指血压显著升高超过180/120mmHg,但不伴严重靶器官损害

  血压水平分级
  低标准分级特点
  20进制/10进制

类别

收缩压
(mmHg)

舒张压
(mmHg)

理想血压
正常高值
1级高血压(轻度)
2级高血压(中度)
3级高血压(重度)
单纯收缩期高血压

<120
120~139
140~159
160~179
≥180
≥140

<80
80~89
90~99
100~109
≥110
<90

                           二十进制        十进制

  低标准分级
  当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准 ----门槛很低,准入标准低
  例:140/80mmHg 120/90mmHg 也是高血压
  190/100mmHg---三级 往高里选
  170/110mmHg---三级

  鉴别:继发性高血压
  肾脏实质性疾病
  蛋白尿、血尿、管型尿或泡沫尿;
  血浆肌酐水平升高;肾超声结果异常。

  肾血管性高血压
  30岁以前突然发生或55岁以后突然恶化;腹、背部可听到血管杂音,降压治疗效果差。
  

  【例题】女性,25岁,2年来发现血压升高,体检可闻腹部杂音,最可能的诊断是
  A.高血压危象
  B.嗜铬细胞瘤
  C.肾动脉狭窄
  D.皮质醇增多症
  E.恶性高血压


『正确答案』C


  醛固酮增多症
  原因不明顽固性低血钾,进行性夜尿增多、乏力。
  库欣综合征
  满月脸,向心性肥胖,痤疮,多血质血管条纹,淤青;血糖调节异常。

  【例题】高血压伴有低钾首先应考虑
  A.皮质醇增多
  B.原发性醛固酮增多症
  C.嗜铬细胞瘤
  D.继发于慢性肾炎的高血压
  E.肾动脉狭窄


『正确答案』B


  嗜铬细胞瘤
  血压忽高忽低,阵发性高血压伴头痛、面色苍白、出汗和心悸。
  主动脉缩窄
  年轻时发病;上肢血压明显高于双下肢血压

  【例题】女性,45岁,2年来常突然头痛,头晕,出汗,呼吸困难,发作时血压200/120mmHg,均于2小时后症状自行消失,血压恢复正常,最可能的诊断是
  A.高血压危象
  B.嗜铬细胞瘤
  C.肾动脉狭窄
  D.皮质醇增多症
  E.高血压病


『正确答案』B


  男,26岁。上肢血压180~200/100~110mmHg,下肢血压140/80mmHg。其高血压原因应考虑为继发于
  A.皮质醇增多症
  B.主动脉缩窄
  C.嗜铬细胞瘤
  D.原发性醛固酮增多症
  E.单侧肾动脉狭窄


『正确答案』B


  高血压的危险因素评估
  与血压升高的水平
  心血管的危险因素
  靶器官的损害程度
  合并其他疾病的情况
  治疗目标
  ①一般高血压患者
  血压降至140/90mmHg以下,如果耐受,还可以降低;
  ②65岁以上老年人
  收缩压应该控制在150/90mmHg以下;
  ③伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病
  患者治疗应个体化,一般可降至130/80mmHg以下;
  ④脑卒中后的患者一般血压目标为140/90mmHg;
  ⑤急性期的冠心病和脑卒中,按照相关指南的血压管理。

  治疗策略
  (1)生活方式干预(非药物治疗):
  ①每人每日钠盐的摄入应低于5g。
  ②控制体重:成人BMI应控制在18.5~23.9之间;腰围:男、女分别应小于90㎝及85㎝。
  ③不吸烟
  ④每日酒精男性不应超过25g,女性不应超过15g。
  ⑤体育运动
  (2)药物治疗时机
  ①高危患者:一旦确诊,立即开始对高血压、并存的危险因素及临床疾患进行综合治疗。
  ②中危患者:随访1个月,多次测量血压仍高于正常,可开始药物治疗;血压正常者继续检测血压。
  ③低危患者:随访3个月,多次测量血压仍高于正常,可开始药物治疗;血压正常者继续检测血压

  药物治疗分类
  一线降压药:五类
  利尿剂
  受体阻滞剂
  钙通道阻滞剂(CCB)
  血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
  血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
  ACEI及ARB可以归为一类理解,记忆

  利尿剂
  适用范围
  降压作用缓和,适用于轻、中度高血压,尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。

  男性,76岁。血压170/96mmHg,伴气促及下肢水肿,心率110次/分。最好选用
  A.美托洛尔
  B.卡托普利
  C.硝苯地平
  D.双氢克尿噻
  E.哌唑嗪


『正确答案』D


  噻嗪类
  ①应用最普遍;
  ②可引起血钾降低;
  ③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高,糖尿病及高脂血症患者宜慎用,痛风患者禁用。

  氢氯噻嗪副作用
  代谢影响(糖,脂,尿酸)
  禁用于 痛风
  
  β受体阻滞剂适应证
  高血压伴有以下疾病首选
  
  

  男性,40岁,陈旧性心肌梗死3年,高血压病史4年,体检:BP 150/95mmHg,心率90/分,降压治疗宜首选
  A.α受体阻滞剂
  B.β受体阻滞剂
  C.利尿剂
  D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
  E.神经节阻断剂


『正确答案』B


  注意事项:
  a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞禁用;
  b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意;
  c.急性心力衰竭;
  d.支气管哮喘禁用;
  e.外周血管病禁用。
  β受体阻滞剂使用需注意的情况
  阿替洛尔(氨酰心安)
  美托洛尔(美多心安倍他乐克)25~50mg qd-bid
  比索洛尔 卡维地洛
  抑制心率    抑制收缩    支气管痉挛
  

  外周血管病
  
  虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意。

  男性,60岁。患高血压心脏病,心功能不全(Ⅱ级),心电图显示二度房室传导阻滞,两肺底湿啰音。此时不宜选
  A.β受体阻滞剂
  B.硝苯地平
  C.哌唑嗪
  D.噻嗪类利尿剂
  E.卡托普利


『正确答案』A


  ★★β受体阻滞剂考点概要

适应证

a.心率较快中、青年患者;
b.合并冠心病

注意事项

a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞;
b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意;
c.急性心力衰竭;
d.支气管哮喘;
e.外周血管病、抑郁症不宜用

  

  钙通道阻滞剂降压特点:(强效+安全)
  A.起效迅速而强力,剂量与疗效呈正相关关系。
  B. 较少有治疗禁忌证,对血脂、血糖等代谢无明显影响。
  C.老年患者有较好的降压疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非甾体抗炎药不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者
  D.主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强,使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿、便秘等
  适应证:
  

  合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选
  A.β受体阻滞剂
  B.利尿剂
  C.血管紧张素转换酶抑制剂
  D.钙通道阻滞剂
  E.α受体阻滞剂


『正确答案』D


  血管紧张素转化酶抑制剂优点及适应证:
  改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。
  特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
  
  啊!盛唐!!最终衰亡

  男性,61岁,患有高血压,同时伴有2型糖尿病,尿蛋白(+),选择最佳降压药物为
  A.利尿剂
  B.钙拮抗剂
  C.ACEI
  D.α受体阻滞剂
  E.β受体阻滞剂


『正确答案』C


  不良反应
  刺激性干咳
  血管性水肿
  高钾血症
  妊娠妇女
  双侧肾动脉狭窄患者禁用
  血肌酐超过265μmol/L(3mg/dl)用时需谨慎
  高钾+肌酐+干咳
  妊娠+血管
  3mg/dl
  

  ACEI、ARB在肾功损害严重,血肌酐超过多少时禁用
  A.2mg/dl
  B.3mg/dl
  C.4mg/dl
  D.5mg/dl
  E.6mg/dl


『正确答案』B


  高钾+肌酐+干咳
  妊娠+血管
  
  高干娠管

  ★★ACEI/ ARB重要考点汇总

  

名称特点

适应证

副作用及注意事项

血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI

普利

①心力衰竭
②心肌梗死后
③糖耐量减退
④肾病

刺激性干咳
血管性水肿
禁用:
①高钾血症
②妊娠妇女
③双侧肾动脉狭窄
④血肌酐超过265μmol/L
(3mg/dl)(最好不用)

血管紧张素Ⅱ
受体阻滞剂

沙坦

①同上
②服ACEI咳嗽

除咳嗽外,同上


  高血压伴肾功能不全、高血钾时,选用哪类药物应慎重
  A.利尿剂
  B.ACEI
  C.β受体阻滞剂
  D.α1受体阻滞剂
  E.钙拮抗剂


『正确答案』B


  合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选
  A.钙通道阻滞剂
  B.血管紧张素转换酶抑制剂
  C.利尿剂
  D.β受体阻滞剂
  E.α受体阻滞剂


『正确答案』B


  联合用药:
  2级高血压或高于目标血压20/10mmHg和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群,往往初始即需要2种小剂量降压药,必要时可能需3种甚至以上降压药联合使用
  推荐的几种联合用药是:CCB+ARB,CCB+ACEI,ARB+利尿剂,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂,CCB+β受体拮抗剂。

  小结
  1.一线药
  2.钙第一!
  3.ACEI+利尿(爱利尿)
  药物联合歌
  一线药
  爱利尿
  钙第一
  要记牢
  DR.SHAO原创

  合理的联合药物治疗是
  A.利尿剂,α受体阻滞剂
  B.血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
  C.α受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂
  D.吲达帕胺,β受体阻滞剂
  E.利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂


『正确答案』E


  转诊
  (1)初诊患者转诊条件:
  ①合并严重的临床情况或靶器官损害;②患者年轻且血压水平高达3级;③怀疑继发性高血压;④妊娠和哺乳期妇女;⑤怀疑白大衣高血压的可能,需明确诊断;⑥为诊断分级、危险分层需要到上级医院进一步检查。
  (2)随诊高血压转诊条件:
  ①按治疗方案用药2~3个月血压不达标;②血压控制平稳的患者,再度血压升高并难以控制;③血压波动较大基层医生处理困难;④出现新的临床疾病;⑤出现不能解释或难以处理的药物不良反应;⑥高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

冠心病概述


  
  

  冠心病的危险因素
  高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、吸烟
  遗传因素(有早发心脑血管病家族史)、高龄
  临床表现
  (一)稳定型心绞痛
  部位:
  胸骨体上段或中段之后(最常见、最典型)或心前区,常向左臂内侧、左肩放射。
  

  冠心病心绞痛发作的典型部位是
  A.胸骨体下段之后
  B.心前区
  C.心尖部
  D.剑突下
  E.胸骨体中、上段之后


『正确答案』E


  临床表现
  性质:压迫感、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感
  诱因:劳力当时、情绪激动、饱餐、寒冷
  

  冠心病心绞痛疼痛的性质为
  A.针刺样疼痛
  B.刀割样疼痛
  C.压迫性疼痛
  D.跳痛
  E.隐痛


『正确答案』C


  持续时间:
  3~5min,不少于1min、很少超过30min(不太长,也不太短)
  缓解方法:休息或含服硝酸甘油后1~3分钟缓解
  心电图
  缺血性ST段下移及T波倒置,症状缓解后可恢复。
  
  (二)不稳定型心绞痛
  ①近1~2个月内新发生心绞痛;
  ②原有稳定型心绞痛,近期明显加重,表现为:诱发心绞痛的体力负荷量明显下降、疼痛更剧烈、更频繁、持续时间更长、需要更长的时间或更多的药物才能缓解;
  ③休息时发作且持续时间>20分钟。

  急性心梗临床表现
  1.疼痛----最突出表现
  特点:
  (1)程度更剧烈,常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感
  (2)持续时间更长,达数小时~数天
  (3)休息或硝酸甘油多不能缓解
  剧烈,长,无法缓解
  

  心肌梗死最先出现和最突出的症状是
  A.恶心呕吐腹痛
  B.剧烈胸痛
  C.心力衰竭
  D.心律失常
  E.发热


『正确答案』B


  心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是
  A.疼痛部位
  B.疼痛性质
  C.疼痛程度
  D.疼痛放射部位
  E.疼痛持续时间


『正确答案』E


  心电图
  先后出现T波高耸、相邻导联ST段单相曲线性抬高、病理性Q波等改变(见于ST段抬高型心肌梗死)。部分患者心电图表现为明显的缺血性ST段下移及T波倒置(见于非ST段抬高型心肌梗死)。
  血清心肌坏死标志物
  明显升高并随时间动态改变
  

  1.心绞痛的诊断
  根据典型的心绞痛症状可初步诊断;有心绞痛发作时心肌缺血的心电图可确定诊断; 必要时可作心电图运动试验。
  冠脉造影可确定病变的部位、程度。
  冠脉CT检查冠状动脉的无创性方法
  急性心肌梗死的诊断标准
  1.胸痛症状
  2.典型心电图改变
  3.心肌坏死标记物明显增高
  

  心绞痛的鉴别诊断
  (1)急性心肌梗死
  发作无诱因,胸痛更剧烈,伴有濒死感和恐惧感,持续时间长,服硝酸甘油无效,可伴有休克、心力衰竭、心律失常。
  心电图ST段抬高或ST段显著降低伴心肌坏死标志物升高3倍以上。
  (2)其他原因引起的心绞痛:肥厚型梗阻性心脏病者常有猝死的家族史、听诊胸骨左缘第3、4 肋间可听到收缩期杂音,心电图可见深而窄的Q波;主动脉瓣狭窄者在主动脉瓣可听到收缩期杂音。
  (3)胃食管反流病:胸骨后烧灼样疼痛,饱餐后平卧易发生,多伴有反酸症状,常于夜间发作。
  (4)肋间神经痛:胸痛为刺痛、串痛并沿肋间神经分布。
  (5)肋软骨炎:可持续数周或数月,深呼吸及上臂活动时加重,肋软骨有压痛。心电图、胸部X线未见异常。
  (6)心脏神经症:青年或中年女性,有神经衰弱的症状;胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛;胸闷、气短与情绪有关;心肺检查正常。心电图、胸部X线片未见异常。

  女性,48岁,胸痛部位在乳头外,为刺痛,发作数秒钟,含硝酸甘油1~2秒疼痛即消失,最可能诊断为
  A.心绞痛(不典型)
  B.心脏神经官能症
  C.变异型心绞痛
  D.稳定性心绞痛
  E.自发型心绞痛


『正确答案』B

  

  1.稳定型心绞痛的治疗
  药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术是冠心病治疗的三种方法。其中药物治疗是基本手段。
  (1)动脉粥样硬化的治疗
  1)抗血小板:除非有禁忌证,所用患者均应口服阿司匹林75~150mg/d治疗。
  2)降脂治疗:控制血脂、稳定粥样硬化斑块、抗炎、保护血管内皮功能。
  (2)抗心绞痛治疗:
  1)β-受体拮抗剂:常用有美托洛尔、比索洛尔。除非有禁忌证,均应持续、无限期使用。
  2)硝酸酯类药物治疗:常用有单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。根据症状使用。
  3)钙通道阻滞剂:常用有硝苯地平(控释或缓释剂型)、氨氯地平等

  减慢心率从而降低心肌氧耗量,缓解心绞痛的药物是
  A.硝酸异山梨醇酯
  B.硝苯地平
  C.胺碘酮
  D.美托洛尔
  E.硝酸甘油


『正确答案』D


  心绞痛发作时最有效、作用最快、使用最简便的药物是
  A.阿司匹林
  B.阿替洛尔
  C.硝苯地平
  D.硝酸甘油舌下含化
  E.速效救心丸


『正确答案』D


  (3)积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症;
  (4)改变生活方式:戒烟(包括被动吸烟)、运动(每天30~60分钟适当强度有氧运动),减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入,保持正常体重
  2.不稳定型心绞痛的治疗
  除稳定型心绞痛的各项治疗措施外,不稳定型心绞痛最重要的治疗措施是强化抗血小板治疗及抗凝(使用肝素)治疗。
  强化

  治疗原则:
  ①强化抗血小板治疗:常需要两种抗血小板药物
  ②抗凝治疗:使用肝素;
  ③强化降脂:使用大剂量他汀类药物稳定斑块;抗炎、保护血管内皮功能;
  ④抗心绞痛:硝酸酯类可酌情增加剂量或静脉注射;在无禁忌证的情况下口服β受体拮抗剂;
  ⑤变异性心绞痛者(发作时出现ST段一过性抬高者)使用硫氮卓酮,解除冠状动脉痉挛
  3.急性心肌梗死的治疗
  (见 “急诊与急救”部分)

  A.扩张冠状动脉增加冠脉血流
  B.减慢心率,降低血压,减少心肌氧耗量
  C.扩张冠脉,解除冠脉痉挛
  D.抗血小板聚积,防止血栓形成
  E.扩张动静脉,降低心脏前后负荷

  阿替洛尔


『正确答案』B


  硝苯地平


『正确答案』C


  硝酸甘油


『正确答案』A


  阿司匹林


『正确答案』D


  冠心病的预防
  1.一级预防 主要是针对冠心病的危险因素进行宣教,包括:①不吸烟(包括二手烟);②饮食调整:总热量控制,减少胆固醇摄入:③增加体力活动、防止肥胖;④积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常。
  2.二级预防
  药物治疗包括长期服用阿司匹林、β受体拮抗剂、他汀类降脂药;心肌梗死病史的患者应长期使用血管紧张素转换酶抑制剂。
  3.三级预防 积极治疗并发症,防止病情恶化,延长患者寿命,减低死亡率。

  转诊
  1.对于确诊或疑诊为急性心肌梗死患者,应立即安排专业医护人员护送转诊
  2.所有不稳定型心绞痛均应转诊。其中48小时内频繁发作的静息心绞痛患者、发作时ST段明显抬高或下移>1mm、发作持续时间>20分钟或伴发严重的心律失常、血压下降者,需安排专业医护人员护送转诊;
  3.稳定型心绞痛及陈旧心肌梗死患者出现下列情况时需转诊:①原有的危险因素控制不理想或发现新的危险因素(伴发糖尿病、严重血脂异常等);②原有并发症控制不佳或出现新的并发症(如心功能不全、心律失常等);③出现药物不良反应,需调整治疗方案;④首次发现陈旧心梗。




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