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2019年中医执业医师资格考试辅导课件《中医诊断学》第三单元望舌讲义

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第三单元 望 舌


  舌诊原理
  舌可反映心、神的病变:
  舌为心之苗,手少阴心经别系舌本。
  心主神明,舌体的运动是受心神的支配。
  舌可反映脾胃的功能状态:
  舌象是全身营养和代谢功能的反映,代表了全身气血津液的盛衰。

  舌可反映其他脏腑的病变。
  脏腑的病变反映于舌,具有一定规律:
  舌质候五脏病变,侧重血分
  舌苔候六腑病变,侧重气分
  舌尖反映心肺
  舌中反映脾胃
  舌根反映肾
  舌两侧反映肝胆
  舌可反映气血津液的盛衰
  

  
  舌诊方法
  望舌的体位和伸舌的姿势
  患者采用坐位或仰卧位,面向自然光线,头略扬起,自然地将舌伸出口外,舌体放松,舌面平展,舌尖略向下,尽量张口使舌体充分暴露。
  望舌的方法
  顺序:舌尖——舌中——舌边——舌根
     先看舌质,后看舌苔。
  刮舌与揩舌
  刮舌——用消毒压舌板的边缘,用适中的力量,在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。
  揩舌——用消毒纱布卷在食指上,蘸少许清洁水在舌面上揩抹数次。
  意义:用于鉴别舌苔有根无根,以及是否属于染苔。

  诊舌注意事项
  光线:以白天充足的自然光线为佳
  饮食或药品的影响:
  过食肥甘之品及服大量镇静剂——舌苔厚腻
  长期服用抗生素——舌苔黑腻或霉腐苔
  某些饮食或药物,会使舌苔染色,称为染苔。
  如:牛奶、豆浆、钡剂、椰汁等可使舌苔变白、变厚。
  如有疑问,可询问饮食、服药等情况进行鉴别。

  口腔对舌象的影响:
  牙齿残缺——同侧舌苔偏厚
  镶牙——舌边留有齿痕
  睡觉张口呼吸——舌苔增厚、干燥

  
  正常舌象
  正常舌象的特点及临床意义
  特点——色:淡红鲜明
      质:滋润
      体:大小适中,柔软灵活
      苔:均匀薄白而润
  简称“淡红舌,薄白苔”
  意义:胃气旺盛,气血津液充盈,脏腑功能正常。

  望舌质
  舌神变化(荣、枯)的特征及临床意义。
  特征
       荣舌(有神)   枯舌(无神)
  色    红活明润     晦暗枯涩
  体    活动自如     活动不灵活
  意义
  荣舌——阴阳气血精神皆足,生机旺,预后好
  枯舌——阴阳气血精神皆衰,生机微,预后差。

  舌色(淡白、淡红、红、绛、青紫)的特征与临床意义
  淡白舌
  特征:较正常人的淡红色浅淡,白色偏多,红色偏少,甚至全无血色(枯白舌)
  意义:气血两虚、阳虚
  淡白湿润,舌体胖嫩——阳虚水湿内停
  淡白光莹,舌体瘦薄——气血两亏
  枯白舌——脱血夺气

  淡红舌
  特征:颜色淡红润泽、白中透红
  意义:气血调和
     正常人
     病轻者

  红舌
  特征:舌色较淡红色为深,甚至呈鲜红色,可见于整个舌体,也可见于舌尖
  意义:实热、阴虚
  舌色稍红,或舌边尖略红——外感风热表证初期
  舌色鲜红,舌体不小,或兼黄苔——实热证
  舌尖红——心火上炎
  舌两边红——肝经有热
  舌体小,舌鲜红而少苔,或有裂纹,或光红无苔——虚热证

  绛舌
  
  特征:较红色更深,或略带暗红色
  意义:里热亢盛、阴虚火旺
  舌绛有苔,或伴有红点、芒刺——温病热入营血,或脏腑内热炽盛
  舌绛少苔或无苔,或有裂纹——久病阴虚火旺,或热病后期阴液耗损。

  青紫舌
  特征:舌呈现青紫色,或局部出现青紫斑点
  舌淡青紫——淡紫舌
  舌红青紫——紫红色
  舌绛青紫——绛紫舌
  舌体局部出现青紫斑点——斑点舌
  意义:血行不畅
  全舌青紫——全身性血行瘀滞
  舌有紫色斑点——瘀血阻滞在局部
  舌色淡红中泛现青紫——因肺气壅滞,或肝郁血瘀,也可见于先天性心脏病,或某些药物、食物中毒
  舌淡紫而湿润——阴寒内盛,或阳气虚衰所致寒凝血瘀
  舌紫红或绛紫而干枯少津——热盛伤津,气血壅滞

  舌形变化(老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕)的特征与临床意义
  老嫩
  老舌
  特征:纹理粗糙或皱缩,坚敛而不柔软,舌色较暗
  意义:实证。
  嫩舌
  特征:纹理细腻,浮胖娇嫩,舌色浅淡
  意义:虚证。

  胖瘦
  胖大舌
  
  特征:舌体较正常舌大而厚,伸舌满口者,称为胖大舌
     舌体肿大,盈口满嘴,甚至不能闭口,不能缩回者,称为肿胀舌
  意义:水湿内停、痰湿热毒上泛
  舌淡胖大——脾肾阳虚、水湿内停
  舌红胖大——脾胃湿热或痰热内蕴
  舌红绛肿胀——心脾热盛,热毒上壅
  舌青紫肿胀——可见于先天性舌血管瘤患者

  瘦薄舌
  特征:较正常舌瘦小而薄
  意义:主气血阴液不足
  舌体瘦薄而色淡——气血两虚
  舌体瘦薄而色红绛干燥——阴虚火旺,津液耗伤。

  点刺
  特征:点——指鼓起舌面的红色或紫红色星点。
     大者为星,称红星舌
     小者为点,称红点舌
     刺——是指舌乳头突起如刺,摸之棘手的红色或黄黑色点刺,称为芒刺舌。
  意义:脏腑热极,或血分热盛
  (点刺越多,邪热越盛)
  舌红而起芒刺——气分热盛
  舌红而点刺色鲜红——血热内盛,或阴虚火旺
  舌红而点刺色绛紫——热入营血而气血壅滞
  根据点刺出现的部位,可区分热在何脏
  舌尖——心火亢盛
  舌边——肝胆火盛
  舌中——胃肠热盛

  裂纹舌
  
  特征:舌面出现明显的裂沟
  意义:阴血亏损
  舌红绛而有裂纹——热盛伤津,或阴液虚损
  舌淡白而有裂纹——血虚不润
  舌淡白而胖嫩,边有齿痕而又有裂纹——脾虚湿侵
  健康人出现裂纹,裂沟,裂纹中一般有舌苔覆盖,无不适感觉——先天性舌裂。(应与病理性裂纹舌鉴别)

  齿痕舌
  
  特征:舌体边缘见牙齿压迫的痕迹
  意义:脾虚、水湿内停
  (多因舌体胖大受齿缘压迫所致)
  舌淡胖大润而有齿痕——寒湿壅盛,或阳虚水湿内停
  舌淡红而有齿痕——多是脾虚或气虚
  舌红肿胀而有齿痕——内有湿热痰浊壅滞
  舌淡红而嫩,舌体不大而边有轻微齿痕——先天性齿痕,如果在病中提示病情较轻,也可见于小儿或者气血不足者

  舌态变化(强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩)的特征与临床意义
  强硬舌
  特征:舌体板硬强直,运动不灵活
  意义:热入心包;高热伤津;风痰阻络
  舌红绛少津而强硬——邪热炽盛
  舌胖大兼厚腻苔而强硬——风痰阻络
  舌强语言謇涩,伴有肢体麻木、眩晕——中风先兆

  痿软舌
  特征:舌体软弱,无力屈伸,痿废不灵
  意义:伤阴;气血俱虚
  舌淡白而痿软——气血俱虚
  新病舌干红而痿软——热灼津伤
  久病舌绛少苔或无苔而痿软——外感病后期,热极伤阴,或内伤杂病,阴虚火旺
  颤动舌
  特征:舌体震颤抖动,不能自主
  意义:肝风内动
  久病舌淡白而颤动——血虚动风
  新病舌绛而颤动——热极生风
  舌红少津而颤动——阴虚动风
  酒毒内蕴也可见舌体颤动

  歪斜舌
  特征:伸舌时舌体偏向一侧,或左或右
  意义:多见于喑痱、中风或中风先兆
  吐弄舌
  特征:舌伸于口外,不即回缩者,为“吐舌”
     舌微露出口,立即收回,或舐口唇上下左右,摇动不停者,为“弄舌”
  意义:心、脾二经有热
  吐舌——见于疫毒攻心或正气已绝
  弄舌——见于热甚动风先兆
  吐弄舌——见于小儿智能发育不全

  短缩舌
  特征:舌体卷短、紧缩,不能伸长
  意义:危重证候
  舌短缩,色淡白或青紫而湿润——寒凝筋脉
  舌短缩,色淡白而胖嫩——气血俱虚
  舌短缩,体胖而苔滑腻——痰浊内蕴
  舌短缩,色红绛而干——热盛伤津

  舌下络脉变化的特征与临床意义
  特征:舌下络脉是指舌下舌系带两侧的大络脉。
  意义:
  舌下络脉粗胀,或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络,或舌下络脉曲张或紫色珠子大小不等的结节改变,均为血瘀的征象。
  舌下络脉短而细,周围小络脉不明显,舌色偏淡者,多属气血不足。

  望舌苔
  苔质变化(厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假)的特征与临床意义
  薄、厚苔
  临床意义——苔的厚薄主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅
  舌苔由薄转厚——为病进
  舌苔由厚转薄——病退的征象

  润、燥苔
  临床意义——舌苔的润燥主要反映体内津液的盈亏和输布
  润苔——体内津液未伤,多见于风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等
  滑苔——水湿之邪内聚,主寒证、主湿证、主痰饮
  燥苔——体内津液已伤(高热、大汗、吐泻、久不饮水或过服温燥药物)
  糙苔——热盛伤津之重症

  腻苔
  临床意义——湿浊内蕴,阳气被遏
  舌苔薄腻——食积、脾虚湿困
  舌苔白腻而滑——痰浊、寒湿内阻
  舌苔黏腻而厚,口中发甜——脾胃湿热
  舌苔黄腻而厚——痰热、湿热、暑湿等邪内蕴
  腐苔
  临床意义——主痰浊、食积;脓腐苔主内痈
  腐苔——食积胃肠,或痰浊内蕴
  脓腐苔——内痈、邪毒内结
  病中腐苔渐退,续生薄白新苔 ——病邪消散
  病中腐苔脱落,不能续生新苔 ——胃气衰败

  剥落苔
  光剥苔——舌苔全部退去,舌面光洁如镜
  花剥苔——舌苔剥落不全,剥脱处光滑无苔,余处斑斑驳驳地残存舌苔,界限明显
  地图舌——舌苔不规则地大片脱落,边缘凸起,界限清楚,形似地图
  类剥苔——剥脱处并不光滑,似有新生颗粒
  前剥苔——舌前半部分苔剥脱
  中剥苔——舌中部分苔剥脱
  根剥苔——舌根部分苔剥脱
  鸡心苔——舌苔周围剥脱,仅留中心一小块
  临床意义——了解胃气胃阴之存亡及气血的盛衰,从而判断疾病预后
  舌红苔剥——阴虚
  舌淡苔剥或类剥——血虚或气血两虚
  镜面舌而舌色红绛——胃阴枯竭
  舌色白如镜——营血大虚,阳气虚衰
  舌苔部分脱落,未剥处仍有腻苔——正气亏虚,痰浊未化
  动态观察舌苔之剥脱:
  舌苔从全到剥是胃的气阴不足,正气衰败的表现
  舌苔剥脱后,复生薄白之苔为邪去正胜,胃气渐复之佳兆

  真、假苔
  临床意义——辨别疾病的轻重与预后
  真苔——病之初期、中期
  假苔——新病出现假苔,病情较轻;
      久病出现假苔,病情危重。

  苔色变化(白、黄、灰黑)的特征与临床意义
  白苔
  临床意义——表证、寒证、湿证,特殊情况下,也可见于热证。
  薄白苔——正常舌象,或见于表证初期,或是里证病轻,或是阳虚内寒。
  苔薄白而滑——外感寒湿,或脾肾阳虚,水湿内停。
  苔薄白而干——外感风热。
  苔白厚腻——湿浊内停,或为痰饮、食积。
  苔白厚而干——痰浊湿热内蕴。
  苔白如积粉,扪之不燥(称“积粉苔")——瘟疫或内痈等病,系秽浊时邪与热毒相结而成。
  苔白燥裂如砂石,扪之粗糙(“糙裂苔”)——内热暴起,津液暴伤。

  黄苔
  临床意义——主里证、热证  
  薄黄苔——外感风热表证或风寒化热。
  苔淡黄而滑润多津(黄滑苔)——阳虚寒湿之体,痰饮聚久化热,或为气血亏虚,复感湿热之邪。
  苔黄而干燥,甚至干裂——邪热伤津,燥结腑实之证。
  苔黄而腻——湿热或痰热内蕴,或食积化腐。
  灰黑苔
  临床意义——主阴寒内盛,或里热炽盛  
  苔灰黑而湿润——阳虚寒湿内盛,或痰饮内停。
  苔灰黑而干燥——热极津伤。
  苔黄黑(霉酱苔)——胃肠素有湿浊宿食,积久化热,或湿热夹痰。

  
  舌象综合分析
  舌质和舌苔的综合诊察  
  * 观察舌体可以了解脏腑虚实,气血津液的盛衰;
  * 察舌苔重在辨病邪的寒热、邪正消长及胃气的存亡。
  舌诊的临床意义  
  * 判断邪正盛衰
  * 区别病邪性质
  * 辨别病位浅深
  * 推断病势进退
  * 估计病情预后

  【A1型题】
  依据舌诊脏腑部位分属,舌尖属于
  A.肾
  B.心肺
  C.脾胃
  D.肝胆
  E.大肠


『正确答案』B
『答案解析』舌尖多反映上焦心肺的病变;舌中多反映中焦脾胃的病变;舌根多反映下焦肾的病变;舌两侧多反映肝胆的病变。


  镜面舌的临床意义是:
  A.水湿上泛
  B.胃无生气
  C.热盛伤津
  D.胃肠热结
  E.热入营分


『正确答案』B
『答案解析』镜面舌的临床意义为胃阴枯竭,胃气大伤。



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