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2019年中西医结合助理医师资格考试辅导课件《方剂学》第一单元总论讲义

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第一单元 总论


  1.方剂学在中医学习中极为重要。
  2.学好方剂的方法
  (1)知晓方剂的考核方向。
  (2)针对考核有的放矢。

  

第一单元 总论


  细目一 方剂与治法
  方剂与治法的关系 治法是在长期临床积累了方药运用经验的基础上,在对人体生理病理等理论认识不断丰富、完善过程中逐步总结而成,是后于方药形成的一种理论。但是,当治法已由经验上升为理论之后,就成为遣药组方和运用成方的指导原则。治法是指导遣药组方的原则,方剂则是体现和完成治法的主要手段,故云“方从法出,法随证立”。方剂与治法之间的关系是相互为用,密不可分的,具体表现为“以法组方”、“以法遣方”、“以法类方”、“以法释方”四方面,而这四方面又可以简单概括为“以法统方”。
  常用治法 常用治法主要是指清代医家程钟龄在《医学心悟·医门八法》中概括总结的汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。
  (1)汗法 汗法是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等方法,使在表的外感六淫之邪随汗而解的一类治法。汗法不以汗出为目的,主要是通过出汗使腠理开、营卫和、肺气畅、血脉通,从而能祛邪外出,使正气调和。汗法主要治疗外感六淫之邪所致的表证。此外,凡腠理闭塞,营卫郁滞的寒热无汗;或腠理疏松,虽有汗但寒热不解的病证,皆可使用汗法治疗。汗法又可分为辛温发汗、辛凉发汗,或与补法、下法、消法等配合使用。

  (2)吐法 吐法是通过涌吐的方法,使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或毒物从口中吐出的一类治法。吐法适用于中风痰壅,宿食壅阻胃脘,毒物尚在胃中;或痰涎壅盛之癫狂、喉痹,以及干霍乱吐泻不得等属于病位居上、病势急暴、内蓄实邪、体质壮实者。因吐法易伤胃气,故体虚气弱、妇人新产、孕妇等均应慎用。
  (3)下法 下法是通过泻下、荡涤、攻逐等方法,使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出,以祛邪除病的一类治法。凡邪在肠胃而致大便不通、燥屎内结,或热结旁流,以及停痰留饮、瘀血积水等形症俱实之证,均可使用。由于病情有寒热,正气有虚实,病邪有兼夹,所以下法又有寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施之别,并可与其他治法结合运用。
  (4)和法 和法是通过和解或调和的方法,使半表半里之邪,或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法。和法既能祛除病邪,又能调整脏腑功能,且无明显寒热补泻之偏,性质平和,全面兼顾,适用于邪犯少阳、肝脾不和、肠胃不和、气血营卫失和等证。和法的分类较多,其中主要有和解少阳、透达膜原、调和肝脾、疏肝和胃、分消上下、调和肠胃等。
  (5)温法 温法是通过温里祛寒的方法,以治疗里寒证的一类治法。里寒证有部位浅深、程度轻重的差别,故温法又有温中祛寒、回阳救逆和温经散寒的区别。

  (6)清法 清法是通过清热、泻火、解毒、凉血等方法,以清除里热之邪的一类治法。适用于里热证、火证、热毒证,以及虚热证等里热病证。由于里热证有热在气分、营分、血分、热壅成毒,以及热在某一脏腑之分,故清法之中又有清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热等不同。
  (7)消法 消法是通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法,使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法。适用于饮食停滞、气滞血瘀、癥瘕积聚、水湿内停、痰饮不化、疳积虫积,以及疮疡痈肿等病证。
  (8)补法 补法是通过补益人体气血阴阳,以治疗各种虚弱证候的一类治法。补法的目的,在于通过药物的补益作用,使人体气血阴阳虚弱或脏腑之间的失调状态得到纠正,复归于协调平衡。此外,在正虚不能祛邪外出时,也可使用补法以扶助正气,并配合其他治法,达到扶正祛邪的目的。补法又可进一步分为补气、补血、补阴、补阳等。
  上述八种治法分别适用于表里、寒热、虚实等不同的证候。但是,对于多数疾病而言,病情往往是复杂的,单一治法是难以满足治疗需要的,常需数种治法配合运用,方能治无遗邪,照顾全面。所以,虽为八法,配合运用之后则变化多端。

  细目二 方剂的组成与变化
  1.方剂的组成原则 方剂不是药物的随意堆砌,它是依据辨证与治法的需要,将药物有原则、有目的的配合在一起,方剂的组成方法有君臣佐使配伍、气味配伍、升降开阖配伍等。其中,君臣佐使配伍的方法是:
  (1)君药 即针对主病或主证起主要治疗作用的药物。
  (2)臣药 有两种意义。①辅助君药加强治疗主病或主证的药物;②针对重要的兼病或兼证起主要治疗作用的药物。
  (3)佐药 有三种意义。①佐助药,即配合君、臣药以加强治疗作用,或直接治疗次要兼证的药物;②佐制药,即用以消除或减弱君、臣药物的毒性,或能制约君、臣药物峻烈之性的药物;③反佐药,即病重邪甚,可能拒药时,配伍与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物,以防止药病格拒。
  (4)使药 有两种意义。①引经药,即能引方中诸药至特定病所的药物;②调和药,即具有调和方中诸药作用的药物。

  2.方剂的变化形式
  (1)药味增减的变化 药物是决定方剂功用的主要因素。当方剂中的药物增加或减少时,必然要使方剂组成的配伍关系发生变化,并由此导致方剂功用的改变。这种变化主要用于临床选用成方,其目的是使之更加适合变化了的病情需要。必须指出,在此所指的药味增减的变化,是指在主病、主证、基本病机,以及君药不变的前提下,改变方中的次要药物,以适应变化了的病情需要,即我们常说的“随症加减”。
  (2)药量增减的变化 药物的用量直接决定药力的大小。当方剂的药物组成相同,而用量不相同时,会发生药力变化,其结果可以是单纯的方剂药力大小的改变,也可以导致药物配伍关系及君臣佐使的相应变化,从而改变方剂的功用和主治证候。
  (3)剂型更换的变化 方剂的剂型较多,不同剂型各有特点。同一方剂,尽管用药及其剂量完全相同,但剂型不同,其作用亦有异,但这种差异往往只是表现在药力大小和峻缓的区别上,在主治病证上也多是轻重缓急之分别。
  以上药味、药量、剂型的变化形式可以单独应用,也可以配合使用,使之更加适合临床病证的需要。


  细目三 剂型
  1.汤剂的特点 汤剂是将药物饮片加水或酒浸泡后,再煎煮一定时间后,去渣取汁而制成的液体剂型。汤剂是目前中医临床最为传统与常用的剂型。汤剂可以内服或外用,大部分汤剂为内服,外用汤剂多作洗浴、熏蒸及含漱等。汤剂吸收快,能迅速发挥药效;而且可以根据病情需要进行加减,能照顾每个患者或各具体病变的不同阶段,因而多适用于病证较重或病情不稳定的患者。但汤剂也有不足之处,如服用量大、某些药的有效成分不易煎出或易挥发散失、不适宜大规模生产、不利于患者携带。
  2.丸剂的特点 丸剂是将药物研成细粉或用药材提取物,加入适宜的黏合剂制成球形的固体剂型。丸剂吸收较慢,药效持久,节省药材,便于患者服用与携带。一般说来,丸剂适用于慢性、虚弱性疾病。但也有丸剂药性比较峻猛者,多为芳香类药物与剧毒药物,不宜作汤剂煎服,如安宫牛黄丸、舟车丸等。常用的丸剂有蜜丸、水丸、糊丸、浓缩丸等。
  (1)蜜丸 蜜丸是将药物细粉用炼制的蜂蜜为黏合剂而制成的丸剂。蜜丸性质柔润,作用缓和持久,并有补益和矫味作用,常用于治疗慢性病和虚弱性疾病,需要长期服用。
  (2)水丸 也称水泛丸,是将药物细粉用水(冷开水或蒸馏水)或酒、醋、蜜水、药汁等为黏合剂制成的小丸。水丸易于崩解,溶散快,吸收起效快,易于吞服,适用于多种疾病。
  (3)糊丸 糊丸是将药物细粉用米糊、面糊、曲糊等为黏合剂制成的小丸。糊丸黏合力强,质地坚硬,崩解与溶散迟缓,内服可延长药效、减轻剧毒药的不良反应和对胃肠道的刺激。
  (4)浓缩丸 浓缩丸是将药物或方中部分药物煎汁浓缩成膏,并与其他药物细粉混合干燥粉碎后,再用水或蜂蜜或药汁制成丸剂。浓缩丸体积小,有效成分高,服用剂量小,可用于治疗多种疾病。

  3.散剂的特点 散剂是将药物粉碎,混合均匀后所制成粉末状的制剂。散剂制作简便,吸收较快,节省药材,便于服用及携带。散剂有内服和外用两类。
  (1)内服散剂 又可以分为两种:①研成细粉,以温开水冲服,量小者亦可直接吞服。这类散剂吸收快,便于携带与服用。②制成粗末,以水煎取汁服用,称为煮散,这类散剂实际类似汤剂。
  (2)外用散剂 为极细粉末,直接作用于病变部位,对创面刺激小,可外敷、掺撒疮面或患病部位。亦有作点眼、吹喉等使用。
  4.膏剂的特点 膏剂是将药物用水或植物油煎熬去渣而制成的剂型,有内服和外用两种。内服膏剂有流浸膏、浸膏、煎膏三种;外用膏剂分软膏、硬膏两种。其中内服膏剂中的流浸膏与浸膏多数用于调配其他制剂使用,如合剂、糖浆剂、冲剂、片剂等,这里只介绍煎膏。
  (1)煎膏 又称膏滋,是将药物加水反复煎煮,去渣浓缩后,加炼蜜或炼糖制成的半液体剂型。煎膏体积小、含量高、便于服用、口味甜美、有滋润补益作用,一般多用于慢性虚弱性患者,有利于较长时间用药。
  (2)软膏 又称药膏,是将药物细粉与适宜的基质制成具有适当黏稠度的半固体外用制剂。其中用乳剂型基质的,亦称乳膏剂,多用于皮肤、黏膜或疮面。软膏具有一定的黏稠性,外涂后渐渐软化或熔化,因而药物慢慢吸收,持久发挥疗效,适用于外科疮疡疖肿、烧烫伤等。
  (3)硬膏 又称膏药,古称薄贴。是以植物油将药物煎至一定程度后去渣,再煎至滴水成珠,加入黄丹等搅匀、冷却制成的硬膏。用时加温摊涂在布或纸上,软化后贴于患处或穴位上,可用于治疗局部疾病和全身性疾病,如疮疡肿毒、跌打损伤、风湿痹证,以及腰痛、腹痛等。



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