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2020年临床执业医师资格考试辅导课件《心血管系统》冠心病讲义

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冠心病

  

  

  
  冠心病概述
  01主要危险因素
  02血脂紊乱的分类、诊断及治疗
  03缺血性心脏病的分类
  

  不属于冠心病主要危险因素的是
  A.吸烟
  B.高血压
  C.酗酒
  D.年龄
  E.高胆固醇血症


『正确答案』C
  


  血脂紊乱的分类、诊断及治疗
  血 脂 的 故 事
  

  

  

  

  血脂代谢紊乱分类
  

  血脂异常的诊断和分类标准(mmol/L)

 

TC

LDL-C

HDL-C

TG

合适范围

<5.2

<3.4

 

<1.7

边缘升高

5.2~6.19

3.4~4.1

 

1.7~2.29

升高

≥6.2

≥4.1

 

≥2.3

降低

 

 

<1.0

 


  血脂异常危险分层

危险分层

条件

极高危

已诊断为冠心病

高危(符合之一)

LDL-C≥4.9

1.8≤LDL-C<4.9且年龄≥40的糖尿病


  血脂异常的控制目标(mmol/L)

目标值

低危

中危

高危

极高危

LDL-C

<3.4

<3.4

<2.6

<1.8

非LDL-C

<4.1

<4.1

<3.4

<2.6


  治疗
  
  治疗性生活方式改变的措施:
  ① 控制总热量摄入、
  ② 限制饱和脂肪酸的摄入量
  ③ 减少胆固醇摄入
  ④ 避免反式脂肪酸摄入
  ⑤ 脂肪摄入优选富含n-3(ω-3)不饱和脂肪酸
  ⑥ 增加可溶性食物纤维
  ⑦ 保持合适体重(BMI 20.0~23.9kg/m2)、
  ⑧ 规律锻炼(每周至少5天,每天30~60分钟)
  南极磷虾、海豹(海狗)、深海鱼类、紫苏子、亚麻籽、奇雅子(奇亚籽)、海藻、南美油藤、牦牛。

  一、降低LDL-C作为首要干预靶点:
  LDL-C升高是导致冠心病发病的关键因素

高危

极高危

<2.6

<1.8

<3.4

<2.6


  二、药物治疗:
  1.高TC血症:
  》首选他汀类,包括洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。
  》主要降低血清TC、LDL-C,也一定程度降低TG、VLDL
  他汀类药物
  副作用:
  最重要的是肝损害
  最严重:横纹肌损害(表现为肌无力、肌痛、肌酶升高)。
  肝损害、横纹肌损害

  2.高TG血症:
  》首选苯氧芳酸类(贝特类),次选他汀类。
  》主要降低血清TG、VLDL -c,也一定程度降低TC、LDL-C
  (3)混合型高脂血症:
  ·以TC和LDL-C增高为主者,首选他汀类,
  ·当TG≥5.65增高,首选贝特类,避免发生急性胰腺炎
  考点强调
  冠心病患者的调脂治疗通常优先选用他汀类药物,
  但是在TG≥5.65mmol/L时,应先使用贝特类药物以降低发生急性胰腺炎的风险

  A.主要降低血甘油三脂,也降低血胆固醇的药物
  B.主要降低血胆固醇,也降低血甘油三脂的药物
  C.主要降低LDL-C的药物
  D.仅降低血甘油三脂的药物
  E.仅降低血总胆固醇的药物
  1.辛伐他汀
  2.吉非贝齐


『正确答案』B、A


  男,68岁,陈旧性心肌梗死5年。规律服用培哚普利、美托洛尔、阿司匹林治疗,无胸痛发作。查体无异常。实验室检查:血TC 5.0mmol/L,LDL-C 2.9mmol/L,TG 5.9mmol/L,HDL-C 0.9mmol/。该患者目前首选的降脂药物为
  A.瑞舒伐他汀
  B.考来烯胺
  C.依折麦布
  D.非诺贝特
  E.阿托伐他汀


『正确答案』D


  男,60岁。2个月前患急性前壁心肌梗死。规律服务美托洛尔、阿司匹林、雷米替丁、辛伐他丁、1周来双下肢无力。不伴有胸闷和气短。查体:Bp 110/70mmHg,心肺无异常。血清肌钙蛋白水平正常。血清肌酸激酶升高至正常值的5倍。心电图正常。该患者双下肢无力的原因是
  A.雷米普利不良反应
  B.辛伐他丁不良反应
  C.阿司匹林不良反应
  D.再发心肌梗死
  E.美托洛尔不良反应


『正确答案』B


  男,60岁。活动时胸痛1年,胸痛发作时休息5分钟左右即可自行缓解。既往糖尿病病史10年。实验室检查: LDL-C 3.52mmo/L。冠脉造影示左冠状动脉回旋支近段狭窄80%。该患者控制LDL-C的目标是低于
  A.3.37mmol/L
  B.4.14mmol/L
  C.2.59mmol/L
  D.1.81mmol/L
  E.2.07mmol/L


『正确答案』D


  缺血性心脏病(冠心病)分类
  》无症状性心肌缺血
  》心绞痛
  》心肌梗死
  》缺血性心肌病
  》猝死
  

  稳定的动脉粥样硬化斑块
  

  不稳定性动脉粥样硬化斑块
  

  

  

  

  稳定型心绞痛
  

 

心绞痛 (可逆)

心梗 (坏死)

部位

胸骨后

心前区

性质

压榨痛、绞痛

濒死感(恐惧)

放射部位

左小拇指、左肩放射

上腹痛

诱因

激动、运动

饱餐、用力大便

缓解因素

硝酸甘油

吗啡、哌替啶

疼痛时间

3~5min

>30min

心电图特点

S-T段压低>0.1mV

S-T太高弓背上上、病理性Q波、T波倒置

发热

坏死标志物

肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶CK-MB

血沉

正常

升高

中性粒细胞

正常

升高


  诊断典型劳力性心绞痛,最有特征的是
  A.胸痛多在夜间发作
  B.胸痛发作多在15分钟以上
  C.持续左前胸憋闷感
  D.疼痛时心电图示ST段抬高
  E.休息或含硝酸甘油数分钟内疼痛消失


『正确答案』E
『答案解析』劳力性心绞痛最具特征的表现是休息或含硝酸甘油数分钟内疼痛消失。B错误,胸痛发作时间多在3~5分钟。D错误,心电图成S-T压低。


  
  实验室及其他检查考点汇集:
  最常用的无创(首选):运动负荷试验
  最准确:冠状动脉造影

  男性,61岁,阵发性胸痛1周,每次发作持续10-30分钟不等,运动可诱发,近1周胸痛发作频率增加,休息时亦可有发作,有陈旧心肌梗死病史,该患者暂时不宜做的检查是
  A.心电图 B.超声心动图
  C.动态心电图 D.冠状动脉造影
  E.心电图负荷试验


『正确答案』E
『答案解析』患者有陈旧心梗,心绞痛逐渐加重,休息时可有发作。不适宜做心电图负荷试验,会加重病情。


  诊断冠心病的“金标准”是
  A.心电图
  B.常规心电图
  C.超声心电图
  D.冠状动脉造影
  E.X线检查


『正确答案』D
『答案解析』冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。




  

  

  治疗不稳定型心绞痛不恰当的措施是
  A.静脉滴注硝酸异山梨酯
  B.静脉滴注尿激酶
  C.口服阿司匹林
  D.皮下注射低分子肝素
  E.口服阿托伐他汀


『正确答案』B
『答案解析』心绞痛可以抗凝、抗血小板,但血栓尚未形成,所以不考虑溶栓。


  

  能改善稳定型心绞痛患者临床预后的药物是
  A.速效救心丸
  B.硝苯地平
  C.单硝酸异山梨酯
  D.硝酸甘油
  E.阿司匹林


『正确答案』E
『答案解析』改善稳定稳定型心绞痛用阿司匹林、氯吡格雷、受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI/ARB。


  男,50岁。劳累时胸痛2年,每于上3层楼梯时症状发作,含服硝酸甘油1~3分钟可缓解。既往高血压病史5年,糖尿病病史4年。可改善该患者预后的治疗措施是
  A.冠状动脉支架植入术
  B.皮下注射低分子肝素
  C.长期口服营养心肌类药物
  D.冠状动脉旁路移植术
  E.长期口服他汀类药物


『正确答案』E
『答案解析』改善稳定稳定型心绞痛用阿司匹林、氯吡格雷、受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI/ARB。


  冠心病
  

  

  三种临床表现的不稳定型心绞痛

静息型心绞痛

发作于休息时,持续时间通常>20分钟

初发型心绞痛

通常在首发症状1~2月内、很轻的体力活动可诱发

恶化型心绞痛

在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强


  不稳定性心绞痛的临床分类
  

  变异型心绞痛特点
  

  男性,74岁,5年来劳力时发生心前区疼痛,放射至咽部,休息1分钟完全缓解,每月发作1~2次。近1周来每天发作3~4次,发生于行走中,每次持续10~15分钟。最可能的诊断是
  A.急性心肌梗死   B.稳定劳力型心绞痛
  C.心脏神经官能症  D.不稳定性心绞痛
  E.自发型心绞痛


『正确答案』D
『答案解析』患者之前有稳定型心绞痛,现发作频繁,且持续时间长,考虑进入了不稳定性心绞痛。


  男,65岁,活动时心前区闷痛2年,加重3天,休息3~5分钟后缓解,每天发作1-2次,近3天症状加重每天发作3~4次,每次发前持续时间15-20分钟,2年来规律服用阿司匹林和单硝酸异山梨酯,糖尿病病史5年,吸烟20余年,血总胆固醇6.5mmol/L,肌钙蛋白I正常,心电图Ⅱ、Ⅲ、avF 导联ST段下斜型压低0.3mV,就目前临床资料,该患者最可能的诊断是
  A.恶化型心绞痛  B.静息型心绞痛
  C.变异型心绞痛  D.初发型心绞痛
  E.非ST段抬高型心肌梗死


『正确答案』A
『答案解析』此患者活动时心前区闷痛2年,加重3天,休息3~5分钟后缓解,考虑稳定型心绞痛,近3天发作次数增多、频繁、时间延长,考虑恶化型心绞痛。


  男,50岁。3周来反复出现上3层楼时胸痛,为闷痛,休息3分钟能缓解,不剧烈运动则无症状。诊断为心绞痛。该患者最可能的心绞痛临床类型是
  A.初发劳动型  B.恶化劳动型
  C.自发型    D.变异型
  E.稳定型


『正确答案』E
『答案解析』患者活动后胸痛,休息3分钟可以缓解,考虑稳定型心绞痛。


  男性,60岁。心前区阵发性疼痛1个月,多在夜间发作,与活动无关,每次发作15分钟,发作时心电图Ⅱ,Ⅲ,aVF导联ST段抬高。首选的治疗药物是
  A.硝酸酯类    B.β受体阻滞剂
  C.钙离子拮抗剂  D.洋地黄类
  E.乙胺碘呋酮


『正确答案』C
『答案解析』心绞痛的治疗。该老年男性病人心前区疼痛的特点是多在夜间发作,与活动无关,疼痛呈发作性,且发作时心电图相关导联ST段抬高,符合典型的变异型心绞痛,是由于冠状动脉痉挛所致。该类心绞痛的首选治疗药物是钙离子拮抗剂,可以扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,改善心肌血液供应。



  

  治疗不稳定型心绞痛不恰当的措施是
  A.静脉滴注硝酸异山梨酯
  B.静脉滴注尿激酶
  C.口服阿司匹林
  D.皮下注射低分子肝素
  E.口服阿托伐他汀


『正确答案』B
『答案解析』不稳定型心绞痛不用溶栓药物,所以选择B。


  

  


  早期进行介入评估
  
  极高危组
  

  不稳定型心绞痛患者应争取在2小时内进行介入评估的临床情况是
  A.发作时间较前延长
  B.发作时间出现左心衰
  C.ST段水平型下移
  D.静息心绞痛发作
  E.ST段下斜型下移


『正确答案』B
『答案解析』左心衰是有极高危的因素,需要2小时内进行介入评估。


  
  早期进行介入评估
  
  冠心病植入药物洗脱支架者,需要接受阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗的时间至少为12个月


  ST段抬高型心肌梗死
  心梗临床表现考点汇集

胸痛

1.心前区
2.休息及应用硝酸甘油不缓解

心律失常

1.24h以内最多见,其中室早最常见;
2.早期死因:室颤;
3.下壁心梗最易合并房室传导阻滞

心衰

右室MI:急性右心衰,伴血压下降

休克

主要为心源性,因心肌坏死,收缩力锐减所致


  急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是
  A.心排血量急剧下降
  B.快速性心律失常
  C.血容量不足
  D.周围血管扩张
  E.迷走神经张力过高


『正确答案』A


  

  

  男性,55岁,冠心病,发生急性剧烈胸骨后疼痛,血CPK明显升高,颈静脉充盈,肝大,血压下降至80/40mmHg,应诊断为
  A.冠心病心力衰竭
  B.急性右室心肌梗死
  C.冠心病合并急性心脏压塞
  D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭
  E.急性心肌梗死并室间隔破裂


『正确答案』B


  
  心肌梗死并发症
  乳头肌功能失调或断裂:最常见
  心脏破裂
  室壁瘤
  心梗后综合症
  1.乳头肌功能失调或断裂 :心尖部闻及新出现的收缩期吹风样杂音。
  2.室间隔穿孔 听诊在胸骨左缘下段闻及粗糙的收缩期吹风样杂音。
  3.心脏破裂 心肌梗死后第5~10天是高峰,心电图表现为无脉电活动(电-机械分离),死亡率极高。
  

  室壁瘤:影像检查:局部心缘突起,有反常搏动
  梗死后综合征:心包炎,胸膜炎,肺炎,梗死后几个月或几周
  


  急性心梗第2周出现发热和心包摩擦音,血沉30mm/小时,血白细胞6.1×109/L,中性粒细胞55%,可能是
  A.急性心梗的反应性心包炎  B.心脏破裂
  C.急性心梗后综合征     D.伴发病毒性心包炎
  E.室壁瘤


『正确答案』C


  

  

  急性下壁ST段抬高型心肌梗死患者ST段抬高的导联为
  A.Ⅰ、aVL
  B.V7~V9
  C.V3R~V5R
  D.V1~V3
  E.Ⅱ、Ⅲ、aVF


『正确答案』E


  记忆:小红2点开始烧,12小时还在烧,1到2天还会烧

 

出现时间h

峰值时间h

持续时间d

肌红蛋白

2

12

1~2

肌钙蛋白
cTnI、cTnT

3~6

24~48

cTnI 5~10
cTnT 5~14

肌酸激酶同工酶CK-MB

6

16~24

3


  急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是
  A.肌红蛋白
  B.肌酸激酶
  C.肌酸激酶同工酶
  D.天门冬氨酸氨基转移酶
  E.肌钙蛋白


『正确答案』E


  

  经典的心肌梗死诊断标准是:
  ①典型的缺血样胸痛持续>30分钟;
  ②符合心肌梗死演变过程的ECG动态变化;
  ③心肌损伤标志物升高且符合心肌梗死演变规律,这三项中具备任意两项可诊断为急性心肌梗死。
  强烈提示:
  只要心肌坏死标志物升高超过诊断界值
  或
  只要心电图表现出节段性ST段抬高或新的左束支传导阻滞
  +
  有缺血样胸痛症状的患者,就可以建立急性心肌梗死的工作诊断并给予相应处理,最后再根据检验结果、心电图演变对诊断进行修正。

  

  男,54岁。发作性胸痛3天,于劳累时发作,休息5分钟可缓解,每天发作3~4次,最近2小时内上述症状发作2次,每次持续20分钟。该患者最恰当的处理措施是
  A.门诊预约超声心动图检查
  B.立即收住院行心电图运动负荷试验
  C.立即收住院监测心电图和血肌钙蛋白
  D.门诊预约动态心电图检查
  E.立即收住院行胸部X 线片检查


『正确答案』C
『答案解析』考虑心肌梗死,首先检查心电图和血肌钙蛋白。


  男,55岁。急性心肌梗死4周,今晨再发胸痛,持续8小时不缓解,遂来急诊。查体:BP100/60mmHg,心率95次/分,心肺检查无异常。心电图:I、aVL导联ST段弓背向上抬高。血清肌钙蛋白升高。该患者胸痛最可能的原因是
  A.心脏破裂   B.心室膨胀瘤
  C.急性心包炎  D.再发急性心肌梗死
  E.心绞痛


『正确答案』D
『答案解析』电图:I、aVL导联ST段弓背向上抬高。血清肌钙蛋白升高。考虑再发急性心肌梗死。


  提示非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者预后不良最有价值的线索是
  A.最近48小时症状反复发作
  B.发作时血压下降
  C.血肌钙蛋白水平增高
  D.发作时间超过30分钟
  E.有静息胸痛发作


『正确答案』C
『答案解析』提示非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者预后不良最有价值的线索是血肌钙蛋白水平增高。


  治疗
  ①监护和一般治疗
  ②解除疼痛
  ③抗血小板治疗
  ④抗凝治疗
  ⑤再灌注心肌治疗
  ⑥抗炎症稳定斑块治疗
  ⑦改善心肌重塑
  ⑧预防猝死

  急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是
  A.抗心绞痛
  B.消除心律失常
  C.补充血量
  D.心肌再灌注
  E.增加心肌营养


『正确答案』D
『答案解析』急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是心肌再灌注。


  
  一、监护和一般治疗:
  1)休息:卧床休息1周
  2)吸氧:
  3)监测:
  4)护理:
  5)建立静脉通道:保持给药途径畅通。

  
  二、解除疼痛:选用下列药物尽快解除疼痛。
  1)哌替啶肌内注射,或吗啡静脉注射。
  2)硝酸酯类:下壁MI 、可疑右室MI或明显低血压,应慎用
  3)β受体拮抗剂:减少心肌耗氧量,除非有禁忌证

  下壁,右心室心肌梗死患者应慎用的治疗是
  A.静脉滴注硝酸甘油
  B.口服氯吡格雷
  C.皮下注射低分子肝素
  D.口服阿托伐他汀
  E.口服阿司匹林


『正确答案』A
『答案解析』下壁,右心室心肌梗死患者应慎用硝酸甘油。


  
  三、抗血小板治疗
  (1)阿司匹林:诊断后立即给予阿司匹林300mg口服,以后100mg/d长期服用。
  (2)P2Y12受体拮抗剂:首选替格瑞洛,也可使用氯吡格雷。
  各种类型的ACS均需要联合应用:阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂

  
  四、抗凝治疗
  可选用普通肝素、低分子量肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠。
  除非有禁忌证,所有的STEMI无论是否采取溶栓治疗,均应在抗血小板治疗基础上常规联合抗凝治疗
  尽早使用
  

  
  五、心肌梗死的再灌注治疗
  原则:
  尽早恢复梗死相关冠脉的血流量,挽救受损心肌,减少梗死面积和保护心功能
  方法:
  1.溶栓治疗
  2.介入治疗(PCI)
  力争在90分钟内完成再灌注
  预计直接PCI的开始时间将超过120分钟,则首选溶栓治疗

  常用溶栓药物及用法
  ①尿激酶:静脉给药
  ②重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):静脉给药
  溶栓绝对禁忌证
  ①颅内出血性或性质不明的卒中史
  ②6个月内缺血性卒中史
  ③中枢神经系统损伤或肿瘤或畸形
  ④2~4周内严重创伤/大手术/头部外伤史
  ⑤胃肠道出血史
  ⑥明确的出血性疾病
  ⑦主动脉夹层
  ⑧24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺
  冠状动脉再通指标
  ①胸痛2h内迅速缓解或消失
  ②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位
  ③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内
  ④2h内出现再灌注心律失常(短暂加速性室性心律失常或房室或束枝传导阻滞突然消失等)

  不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为
  A.胸痛缓解
  B.心电图示ST段下降
  C.频发的室性早搏
  D.CK-MB峰值前移
  E.窦性心动过速


『正确答案』E
『答案解析』冠状动脉再通指标
  ①胸痛2h内迅速缓解或消失
  ②2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位
  ③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内
  ④2h内出现再灌注心律失常(短暂加速性室性心律失常或房室或束枝传导阻滞突然消失等)


  经皮冠状动脉介入治疗(PTCA或PCI)
  

  经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
  直接PCI:适应证:
  》12小时内并持续新发ST段抬高或左束支传导阻滞
  》合并严重心衰或心源性休克
  》即使症状发生12小时以上,但有进行性缺血证据
  


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